心脏淀粉样变性日益被认识到是心力衰竭（HF）的重要病因。大多数淀粉样心肌病病例可分为两类：由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠导致的轻链淀粉样（AL）淀粉样变性，或由转甲状腺素蛋白错误折叠引起的转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CM）1。
近年来，新型影像技术的发展使ATTR-CM能够准确地进行无创诊断。鉴于若能在疾病早期诊断，多种治疗药物可显著改善患者预后，这一进展具有极其重要的意义。
临床案例
设想您在门诊接诊M先生。他是一位75岁男性，近期因射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）多次住院。他还患有心房颤动（房颤），正在服用阿哌沙班，以及慢性肾病（CKD）。
他的血压为100/60 mm Hg，脉搏为70次/分。病史还包括双侧腕管综合征。12导联心电图显示房颤伴缓慢心室反应和右束支传导阻滞。最近的超声心动图证实射血分数正常，但存在左心室肥厚（LVH）。
诊断路径
许多患者在确诊心脏淀粉样变性前会就诊于多位医生。一项调查显示，不到50%的患者在出现症状后六个月内得到诊断，一些研究估计患者在确诊前平均看过五位以上医生1-3。
许多患有HFpEF的老年患者确实可能合并房颤和CKD。虽然这种情况常见，但医生应警惕心脏淀粉样变性的任何警示信号或临床线索。表中列举了一些此类线索。我们的患者表现出传导系统疾病，并在超声心动图上显示左心室肥厚，但无系统性高血压。
怀疑心脏淀粉样变性？下一步该怎么做？
尽管AL淀粉样变性导致的心肌病较为罕见，但首先必须排除这一点，检查单克隆蛋白，因为治疗路径明显不同，涉及化疗药物。这应包括血清κ/λ游离轻链以及血清和尿液免疫荧光检查。若怀疑浆细胞疾病，应咨询血液科进行进一步诊断性检查。
接下来，应进行锝-99m焦磷酸盐（Tc-PYP）心脏闪烁扫描以观察摄取情况。为提高诊断性能，应进行平面成像和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）1。2023年美国心脏病学会（ACC）专家共识决策路径《心脏淀粉样变性患者全面多学科诊疗》中提供了指导下一步的诊断算法（图）。
为M先生安排的单克隆蛋白筛查结果为阴性。接下来，您安排的锝-99m PYP扫描显示2/3级摄取，这高度提示ATTR-CM诊断。然后，您进行基因检测以确定他是否患有遗传性或变异型ATTR，或是野生型ATTR。
ATTR-CM的创新治疗
与M先生讨论诊断结果时，有多种新兴疗法值得介绍。
氯苯唑酸可稳定转甲状腺素蛋白，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗ATTR-CM。在ATTR-ACT试验中，441名ATTR-CM患者被随机分配接受氯苯唑酸或安慰剂治疗。
接受氯苯唑酸治疗的患者全因死亡率降低（风险比0.70），心血管住院率也降低（相对风险比0.68）4。因此，在2022年ACC/AHA心力衰竭指南中，处方氯苯唑酸被列为I类推荐5。遗憾的是，获取这些药物仍面临挑战，因为自付费用可能很高。
帕替罗森是一种TTR沉默剂，在Apollo B试验中研究了其在ATTR-CA环境中的应用。虽然帕替罗森给药显示与安慰剂相比保留了功能性能力，但FDA未批准其用于心肌病治疗，尽管它已被批准用于治疗多发性神经病6。
最近，评估伏特西兰在ATTR-CM中应用的HELIOS-B试验主要结果显示，与安慰剂相比，在36个月时全因死亡和复发性心血管事件风险降低28%。（点击此处了解在2024年欧洲心脏病学会大会(ESC Congress 2024)上公布的HELIOS-B更多结果。）
研发管线中的新治疗类别包括抗体和CRISPR基因编辑疗法（NTLA-2001）。
心脏淀粉样变性患者的心脏移植
尽管有新的疾病修饰疗法出现，但一些患者可能病情进展至晚期，某些AL心脏淀粉样变性或ATTR-CA患者可能需要考虑心脏移植。
由于淀粉样变性是一种多系统疾病，必须调查所有心脏外表现，并考虑其对心脏移植资格的潜在影响。
例如，虚弱、有症状的直立性低血压和肾病范围蛋白尿可能是心脏移植资格的障碍。
单中心以及大型国家登记分析显示，与因其他原因接受移植的患者相比，淀粉样心肌病患者移植后的结果相似。然而，谨慎的患者选择至关重要7-9。
心脏移植后，应考虑继续使用疾病定向治疗，特别是用于管理心脏外表现9,10。
本文由Ersilia M. DeFilippis医学博士、美国心脏病学会院士撰写，她是哥伦比亚大学欧文医学中心-纽约长老会医院心脏病学系高级心力衰竭和移植心脏病学专家、医学副教授。
参考文献
- Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2023;81:1076-1126.
- Lousada I, Comenzo RL, Landau H, et al. Patient experience with hereditary and senile systemic amyloidoses: a survey from the Amyloidosis Research Consortium. Orphanet J Rare Dis 2015;10(Suppl 1):P22.
- Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, et al. Natural history, quality of life, and outcome in cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2019;140:16-26.
- Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379:1007-16.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol 2022;79:e263-421.
- Maurer MS, Kale P, Fontana M, et al. Patisiran Treatment in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. N Engl J Med 2023;389:1553-65.
- Barrett CD, Alexander KM, Zhao H, et al. Outcomes in patients with cardiac amyloidosis undergoing heart transplantation. JACC Heart Fail 2020;8:461-8.
- Vaidya GN, Patel JK, Kittleson M, et al. Intermediate-term outcomes of heart transplantation for cardiac amyloidosis in the current era. Clin Transplant 2021;35:e14308.
- Griffin JM, Baughan E, Rosenblum H, et al. Surveillance for disease progression of transthyretin amyloidosis after heart transplantation in the era of novel disease modifying therapies. J Heart Lung Transplant 2022;41:199-207.
- Ambardekar AV, Fontana M, Maurer MS, et al. How to identify cardiac amyloidosis patients who might benefit from cardiac transplantation. JACC Heart Fail 2023;11:115-20.
临床主题：心律失常与临床电生理学、心血管医疗团队、心力衰竭与心肌病、心房颤动/室上性心律失常、急性心力衰竭
关键词：心脏病学杂志、ACC出版物、心力衰竭、家族性淀粉样变性、免疫球蛋白轻链淀粉样变性、心肌病、心房颤动
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