摘要
综述目的：心血管疾病（CVD）仍是全球主要死亡原因，而高血压是可改变的风险因素，与心脏病发展的关联最强。本综述评估了高血压在人群水平上对CVD的归因风险，并考察了该风险如何随人口、地理和社会经济因素而变化。了解高血压对CVD的贡献程度有助于制定有针对性的预防和干预治疗策略。
近期发现：近期研究考察了不同人群中高血压对CVD的归因风险。高血压对整体CVD、卒中、心力衰竭和冠心病具有最高的人群归因风险（PAR）和人群归因分数（PAF），尤其是在黑人成年人、年轻个体以及中低收入国家居民中。尽管高血压患病率随时间增加，但一些高收入国家观察到其CVD归因风险下降，这很可能归因于血压管理的改善和公共卫生干预。在美国，近期数据显示成年人血压控制率仍较低。人群层面的干预措施，如食品供应中的钠限制、改善血压控制的标准化治疗方案以及改善医疗可及性，已被证明能减轻高血压负担。
总结：尽管在认知和治疗方面取得进展，高血压仍然是全球CVD负担的主要驱动因素。其对CVD的重大归因风险凸显了改进公共卫生规程的必要性。结合临床管理与人群层面预防策略的干预措施，在减少差异和改善心血管结局方面具有最大潜力。
引言
高血压是全球最常见的非传染性疾病之一，因其与心血管疾病（CVD）的强关联而成为重要的公共卫生问题[1]。CVD，包括冠心病（CHD）、卒中和心力衰竭（HF），仍是全球主要死亡原因，随着人口增长和老龄化，负担持续上升[2]。在美国，估计47%的人口（即1.224亿成年人）受高血压影响[3]。高血压的普遍流行以及有效药物治疗的广泛可及性（可降低CVD风险）凸显了有效公共卫生策略在提高认知和血压控制方面的重要性。还有许多其他可改变的CVD风险因素，如吸烟、高脂血症、糖尿病、肥胖和缺乏运动，已有多项研究估计了某些风险因素对CVD发展的归因风险。
人群归因风险（PAR）和人群归因分数（PAF）是重要的流行病学工具，用于量化人群中可归因于特定风险因素的疾病发病比例[4,5]。在存在多种暴露的疾病中，PAR和PAF可以估计去除特定风险因素对整体疾病负担的理论效果。这两个指标在计算中都考虑了风险因素的患病率，因此患病率更高的风险因素将具有更高的PAR或PAF。这些值之间的主要区别在于计算疾病发病率的绝对差异（PAR）与相对差异（PAF，以可归因于暴露的疾病百分比表示）。
PAR和PAF的解释受限于假设风险因素独立作用。在实践中，心血管风险因素经常同时出现并具有生物学关联——例如，肥胖和高血压常聚集——导致归因风险重叠。因此，不能简单地将单个暴露的PAR和PAF估计值相加，否则会高估可预防的疾病负担。尽管存在这些局限性，了解高血压对CVD的归因风险对公共卫生政策至关重要，因为它可以指导干预措施和资源配置，从而对减轻CVD负担产生最大影响。本综述分析了当前关于高血压作为可改变风险因素对心血管疾病发展的归因风险的文献。
高血压流行病学
高血压在全球发达国家和发展中国家高度流行，估计影响全球近三分之一的成年人口[6]。根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）血压指南，高血压定义为收缩压≥130 mmHg、舒张压≥80 mmHg或使用抗高血压药物[7]。在美国估计的1.224亿高血压成年人中，51.3%为男性，48.7%为女性[3]。在2017年至2020年的国家健康与营养调查（NHANES）中，高血压患病率随年龄增长而增加。20-44岁成年人患病率为28.5%，65岁及以上人群升至76.5%[3]。高血压在美国黑人成年人中影响尤为严重，黑人男性患病率为55.8%，黑人女性为56.9%，而白人男性为46.6%，白人女性为40%[3]。地理上也存在差异，东南部各州高血压水平最高。密西西比州最高，估计患病率为42.4%，而犹他州最低，为23.7%[8]。
研究还表明，健康的社会决定因素可影响高血压患病率。一项对51项研究的荟萃分析显示，使用收入、职业和教育作为社会经济地位（SES）指标，最低SES群体患高血压的风险总体增加[9]。对杰克逊心脏研究队列的分析侧重于SES对黑人群体高血压患病率和发病率的影响。高成人收入、职业和财富等因素与高血压患病率呈负相关，而较高的儿童期SES与减少的患病和发病高血压相关[10]。
高血压对CVD的归因风险
鉴于高血压的高患病率及其与CVD的强关联，高血压是一个重要的风险因素，可解释相当一部分心血管疾病[11]。如表1所示，已有多项研究量化了全球不同患者人群中高血压对CVD的归因风险。这些研究利用选定队列中高血压的患病率与CVD的发病率来量化高血压以及其他与CVD发展相关的风险因素的归因风险。
表1 各研究中高血压对整体CVD的人群归因风险/人群归因分数
种族、性别和年龄差异
高血压和CVD患病率存在重要且已确立的种族差异。对社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究的分析比较了黑人和白人成年人的CVD风险因素，发现拥有所有最佳风险因素的比例在黑人成年人（3.8%）低于白人成年人（7.5%）[12]。此外，黑人成年人比白人成年人更有可能拥有至少一个升高的风险因素（80%对60%）。在调整风险因素差异和教育水平后，黑人成年人中由升高的风险因素解释的CVD事件比例为90%，而白人成年人仅为65%。这些发现强调了针对CVD风险因素以解决CVD种族差异的重要性。
一项利用杰克逊心脏研究、REGARDS研究和NHANES数据的队列研究，考察了黑人成年人中与高血压相关的CVD人群归因风险[13]。非西班牙裔黑人成年人中高血压患病率为53.2%，该人群中与高血压相关的整体CVD的PAR为32.5%。按性别分，女性PAR为31.1%，男性为33.9%。当分析特定CVD时，高血压对冠心病的归因风险最大，PAR为42.7%。卒中和心力衰竭也显著相关，PAR分别为38.9%和21.6%。重要的是，在60岁以下人群中，与高血压相关的卒中PAR为69%。这一发现与之前的一项研究相符，该研究发现高血压对卒中的PAR在80岁以下成年人中更大（35.6%），而在80岁以上人群中为-0.3%[15]。
其他队列研究也显示了高血压对卒中和心力衰竭的PAR存在种族差异[14,15]。一项对美国白人和黑人成年人的汇总队列研究发现，在所有CVD风险因素中，高血压对心力衰竭的PAF在黑人男性和女性中最高，分别为28.3%和25.8%[14]。在白人成年人中，高血压对心力衰竭的PAF在男性和女性中均为17.3%。另一项针对多种族老年人群的队列研究显示，西班牙裔成年人（50.6%）和黑人成年人（16%）中与高血压相关的卒中PAR与白人成年人（2.6%）相比存在显著差距[15]。高血压在黑人人群中更普遍，且血压控制率低于其他人群，并随时间下降[16,17]。总体而言，这些发现表明，针对少数群体高血压控制的定制化预防策略可能对减轻CVD负担的种族差异产生最大影响。
高血压对CVD的归因风险在不同年龄组中都很显著，并在多项研究中得到评估。年轻人高血压是一个日益严重的问题，因为其患病率和相关CVD死亡随时间上升[18]。一项系统综述和荟萃分析调查了18-45岁高血压年轻人中的不良结局[19]。该研究发现，该队列中与高血压相关的CVD的PAF为23.8%，且血压与不良CVD事件风险之间存在分级、渐进的关系[19]。这种高血压相关的高CVD归因风险凸显了高血压对年轻人的显著影响以及广泛筛查和治疗的必要性。另一项研究考察了中年人（<50岁）、五十岁人群（50至<60岁）和老年人（>60岁）中CVD可改变风险因素的年龄特异性变异[20]。高血压的PAF随年龄增长而增加，并且是五十岁人群和老年人中最显著的CVD风险因素。总体而言，这些发现表明，随着血压升高和高血压患病率在年龄谱中增加，对CVD负担的影响是巨大的。图1。
图1 各研究中高血压对心血管疾病的人群归因风险（按种族和性别）
时间趋势
对ARIC研究的分析提供了1987年至1998年间CVD发展风险因素贡献变化的见解[21]。高血压是该时间段内人群CVD风险最大且最一致的风险因素。队列中高血压患病率从39%增加到45%，而总样本中与高血压相关的CVD的PAR保持在25%[21]。尽管总体PAR随时间稳定，但按性别和种族分析时发现了显著差异。男性中高血压的CVD PAR从23%下降到19%，而女性则从28%上升到32%，尽管两性高血压患病率均上升。在CVD PAR的时间趋势中也观察到了重要的种族差异。黑人队列中高血压的CVD PAR随时间从40%下降到36%，但仍显著高于稳定在21%的白人队列。高血压的归因风险在女性以及黑人成年人中仍然很高。
对鹿特丹研究的分析评估了1989年至2014年三个十年间可改变风险因素对CVD的PAF的时间趋势[22]。队列被分为三个时间组，均为无CVD的个体，平均年龄70岁，随访五年。高血压及其他个别风险因素（如肥胖和糖尿病）的患病率在两性中均随时间上升，然而，与高血压相关的CVD归因风险随时间下降。高血压是1990年代（37%）和2000年代（34%）整体CVD的最大单一贡献者，但在2010年代（12%）显著下降，且在所有人群中如此。两性中也观察到类似下降。该研究还调查了特定CVD（如冠心病、卒中和心力衰竭）的风险因素PAF。高血压对这三种疾病的PAF在1990年代和2000年代很高，但在2010年代大幅下降且不再具有统计学意义。高血压患病率上升但CVD归因风险下降，这很可能表明荷兰公共卫生管理的改善，并可作为其他人群管理的指南。
跨经济水平
一项跨国队列研究考察了21个国家中多种CVD风险因素的关联，这些国家按高收入（HIC）、中等收入（MIC）和低收入（LIC）分组[23]。评估了行为、代谢、社会心理和社会经济风险因素。总体而言，70%的CVD可归因于个人和家庭风险因素。代谢风险因素在所有收入组国家中贡献最大，而高血压是最大的单一贡献者，对CVD的PAF为22.3%。高血压对卒中也是比心肌梗死更大的风险因素。按收入分层时，高血压是MIC（PAF 26.5%）和LIC（PAF 14.3%）中发展CVD的首要归因风险因素，然而在HIC中，它排在非HDL胆固醇升高（PAF 20.7%）和烟草使用（PAF 15.7%）之后，位列第三（PAF 14.6%）。
其他研究也显示了发展中国家高血压归因风险相似的水平，证明高血压是CVD死亡的最大贡献者[24]。在按收入分类的国家中，高血压在MIC中对死亡的PAF最大（PAF 13.2%）[23]。对PURE前瞻性队列研究的类似分析发现，农村地区CVD发病率高于城市地区，男性高于女性[25]。高血压在CVD发病（25.0%）和死亡（10.8%）风险因素中具有最大的PAF。高血压结合其他社会经济风险因素，如低收入、低教育水平和不良饮食，可导致CVD发病率增加和不良结局。
高血压管理的公共卫生方法
高血压因其高患病率和CVD发展显著风险而成为一个重要的公共卫生问题。模型估计，高血压治疗每增加10%，每年可预防80岁以下人群14,000例死亡[26]。虽然高血压的常识、认知和治疗随时间有所改善，但对该疾病缺乏全面理解，且近期证据显示控制率惊人地下降[27,28]。在对NHANES数据的全面分析中，血压控制率在1999-2000年至2007-2008年间上升，2007-2008年至2013-2014年无显著变化，之后在2013-2014年后下降[29]。这些发现伴随着外科医生呼吁控制高血压的行动，将高血压控制作为美国的国家优先事项，确保社区支持高血压控制，并优化患者护理以实现高血压控制[30]。
虽然个体层面的血压管理很重要，但更广泛的人群层面干预措施可能有助于改善高血压流行的管理[31,32,33,34,35]。在其他需要长期治疗的健康问题中成功减轻负担表明，大规模、标准化的规程可以改善护理和患者依从性[35,36]。凯撒永久北加州（KPNC）高血压项目在八年期间（2001-2009年）将血压控制率从43.6%提高到80.4%，而同期全国平均控制率从55.4%提高到64.1%[35]。KPNC项目侧重于建立全系统的高血压登记册，制定循证实践指南，实施监测血压变化的随访计划，并推广单片复方疗法。该规程的组成部分使临床医生能够利用有效的算法指南来减少临床变异并鼓励患者依从性。
改善健康食品的可及性和减少钠摄入量也可能对高血压管理产生显著影响，美国正在开展国家层面的举措来解决这一问题[37]。过量钠摄入与高血压和CVD相关，2021年美国FDA发布了自愿减少美国食品供应中钠含量的指南，以减少美国过量的钠消费[38]。迄今为止，结果令人鼓舞，2022年的初步数据显示40%的第一阶段目标已实现。2024年8月，FDA发布了第二阶段自愿减钠建议，三年目标为继续减少食品供应中的钠含量，目标是将平均钠摄入量降至每天2750毫克[39]。这将比2021年前消费者摄入水平下降20%。即使国家食品供应中钠含量逐步降低，也可能对人群层面预防CVD产生重大影响[40]。
结论
高血压仍然是CVD的一个重大风险因素，对全球心血管疾病负担贡献显著。尽管在治疗和管理方面取得了进展，但高血压患病率仍然很高，其对CVD的归因风险强调了在人群层面持续努力改善血压控制的必要性。多方面的公共卫生策略，包括教育运动、标准化的治疗方案以及食品供应中的减钠措施，对于减少高血压对不良心血管结局的影响至关重要。
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