摘要
背景
由于图像质量欠佳，对肥胖患者的冠状动脉疾病(CAD)进行无创评估具有挑战性。我们对Flurpiridaz-18F PET的第二项III期试验中的肥胖受试者进行了预设的二次分析。
方法
在48个研究中心，共604名疑似CAD患者在侵入性冠状动脉造影(ICA)前接受了Flurpiridaz-18F PET和99mTc-SPECT心肌灌注成像(MPI)检查。MPI图像由三位盲法专家解读。主要终点是诊断CAD（定量冠状动脉造影显示≥50%狭窄）的敏感性和特异性，要求由两位相同的盲法专家核心实验室读者评估的95%置信区间下限超过60%，使用单侧z检验(α=0.025)。比较了PET与SPECT之间以及肥胖(BMI≥30 kg/m²)与非肥胖受试者之间的敏感性和特异性。
结果
在578名可评估受试者中，298名(51.6%)为肥胖患者(平均年龄62.0岁，64.4%为男性，平均BMI 35.6 kg/m²)，117名(39.3%)经ICA诊断为CAD。在肥胖患者中，Flurpiridaz-18F PET MPI满足主要终点，由相同的两位读者(读者1和2)评估的95%置信区间下限>60%且单侧p<0.025。三位读者的敏感性范围为70.1%至88.0%，特异性范围为53.6%至74.0%。在肥胖患者中，Flurpiridaz-18F PET MPI相比99mTc-SPECT MPI显示出显著更高的敏感性（读者1：72.6%对60.7%，p=0.01；读者3：88.0%对74.4%，p=0.002），且由相同的两位读者评估的特异性不劣于SPECT（读者1：68.0%对61.3%；读者3：53.6%对50.8%；非劣效性p<0.01），需注意主要终点是由部分重叠的读者对(读者1和2)满足的。Flurpiridaz-18F PET在不同BMI类别中的诊断性能均高于SPECT。肥胖与非肥胖患者之间的诊断性能未观察到统计学显著差异（敏感性p=0.26，特异性p=0.25，准确性p=1.0）。
结论
Flurpiridaz-18F PET MPI在肥胖患者中检测CAD的诊断效能较高，与ICA和99mTc-SPECT相比，在不同BMI类别中均表现出色，且肥胖患者相对于非肥胖患者未出现诊断性能的下降。
临床试验注册
NCT03354273
引言
全球肥胖率居高不下且呈上升趋势。肥胖与高血压、糖尿病和血脂异常等心血管危险因素的患病率较高相关，导致冠状动脉疾病(CAD)发病率增加。患有心血管疾病的肥胖患者也面临更高的长期发病率和死亡率风险。由于经常出现呼吸困难或运动耐量下降等症状，肥胖患者常被转诊进行可能的CAD检测。不幸的是，大多数无创检测策略在肥胖患者（尤其是病态肥胖患者）中的准确性较低。
肥胖患者的CAD评估受到无创检测诊断质量差的限制，这源于应激超声心动图中声窗不佳、运动平板试验的活动限制以及SPECT心肌灌注成像(MPI)中的软组织衰减伪影。他们在侵入性血管造影中常面临并发症风险增加，在CT冠状动脉造影中图像质量下降且需要更高的辐射暴露。尽管存在局限性，但由于SPECT MPI广泛可用且有大量文献支持其在CAD诊断和预后中的作用，它一直是肥胖患者CAD评估的首选方式。然而，过多的软组织衰减和邻近器官的示踪剂活性会产生伪影，降低信噪比，影响图像解读的诊断质量和确定性。正电子发射断层扫描(PET) MPI具有固有的衰减校正功能，提供更好的空间分辨率，改善图像质量，并提供更高的诊断准确性。然而，目前的PET放射性示踪剂需要现场回旋加速器或购买昂贵的放射性核素发生器，限制了其广泛应用。
Flurpiridaz-18F是一种新的FDA批准的心脏PET灌注放射性示踪剂，可与线粒体复合物1结合。与其他PET放射性示踪剂不同，其较长的半衰期使其可以从区域回旋加速器采购单剂量，无需现场回旋加速器或发生器。其较短的正电子射程和高心肌提取率改善了空间分辨率和卓越的诊断图像质量，可能减轻SPECT在肥胖患者中的缺点。研究表明，它比传统SPECT提供更高的诊断准确性和更好的图像质量。本研究是对在第二项III期研究(ClinicalTrials.gov: NCT03354273)中入组的疑似CAD肥胖患者进行的预设亚组分析，该研究以侵入性冠状动脉造影为主要终点评估Flurpiridaz-18F PET的诊断效能，并以99mTc SPECT MPI作为次要终点进行比较。
研究设计和人群
研究设计和方案已先前发表。简言之，这是一项III期、前瞻性、开放标签研究，旨在确定Flurpiridaz-18F PET的诊断效能。从2018年6月5日至2022年5月9日，在美国、加拿大和欧洲的48个临床中心共入组了730名疑似但无已知CAD且临床指征需要进行侵入性冠状动脉造影(ICA)的患者。主要排除标准包括心血管状况不稳定。
侵入性冠状动脉造影(ICA)
ICA按照当地机构的常规操作进行，之后数据提交至血管造影核心实验室(Sponsors International)进行质量控制，并由单一评审员进行集中盲法阅读。定量侵入性血管造影(QCA)被视为CAD确定的金标准。QCA使用经过验证的软件(CAAS Workstation version 8.1, Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands)进行。测量按照标准化核心流程进行。
结果
在578名具有可评估研究的入组受试者中，298名(51.6%)被归类为肥胖(BMI > 30 kg/m²)。肥胖受试者的平均BMI为35.6 ± 5.5 kg/m²。肥胖受试者的平均年龄为62.0 ± 9.5岁，64.4%为男性，117名(39.3%)在侵入性血管造影中被诊断为CAD。肥胖亚组中的大多数受试者(n=259, 87%)接受了药物负荷试验。与非肥胖受试者相比，肥胖受试者更年轻，更可能患有高血压和糖尿病，更可能需要...
亚组分析：
按性别分析：在肥胖受试者中，flurpiridaz PET的敏感性在男性和女性中相似(p=1.0)；女性的特异性高于男性(p=0.019)（表5）。
按CZT SPECT技术使用情况分析：总体而言，少数肥胖受试者(n=67, 22.5%)使用新一代碲锌镉(CZT)扫描仪进行了Tc-99m SPECT检查。PET的敏感性（不同读者间范围为71%至89%）与SPECT（不同读者间范围为61%至82%）相似。
讨论
在第二项III期flurpiridaz-18F多中心试验的这一预设二次分析中，flurpiridaz-18F PET成功满足了主要研究终点，并证明在肥胖患者（一个特别具有挑战性的成像人群）中诊断显著冠状动脉疾病的高诊断效能。三位读者的敏感性范围为70.1%至88.0%，特异性范围为53.6%至74.0%，两者均超过了预设的60%置信区间下限阈值。
结论：
总之，本研究强化了flurpiridaz-18F PET MPI作为疑似CAD肥胖患者可靠且准确的诊断工具的价值。通过提供高质量图像并在体型增大时保持诊断性能，flurpiridaz-18F PET MPI有助于确保肥胖患者获得最佳的诊断评估和管理。
披露
Patel博士报告获得Jubilant DraxImage、国立卫生研究院(National Institute of Health)（R03AG082994、5P30AG028741-07、K76AG095108）的机构研究资助，以及美国心脏病学会老年心脏病学委员会(American College of Cardiology Geriatric Cardiology council)的研究支持。Bateman博士是GE Healthcare的顾问，从GE Healthcare获得研究资助，在CVIT, LLC持有股权，并从CVIT SPECT和PET软件产品中获得版税收入。Agostini博士是Spectrum Dynamics的顾问。
资金支持
AURORA研究和数据分析由位于英国Chalfont St Giles的GE Healthcare Ltd及其附属公司资助。本亚组分析未向作者提供特定资金。
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