摘要
风险评估在心血管疾病（CVD）一级预防中具有核心地位。2025版高血压指南更新推荐使用预测总心血管疾病风险（包括动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭）的PREVENT方程，并设定了7.5%的治疗启动风险阈值。该声明详述了以下要点：
- 模型演进：相较于2017版指南使用的Pooled Cohort Equations，PREVENT模型纳入了慢性肾病指标、社会剥夺指数等新型预测因子，预测效能更优（C统计量0.74-0.89）
- 证据基础：SPRINT试验亚组分析显示，基线PREVENT风险≥7.5%人群经强化降压治疗可实现1.9%的10年绝对风险降低
- 人群影响：新阈值将使2870万美国高血压前期患者中1470万人符合药物治疗指征，其中糖尿病、慢性肾病患者占47.2%
- 实施挑战：提出电子健康记录系统整合、风险计算器移动化等解决方案，特别强调需关注非裔、西班牙裔群体的社会决定因素影响
该声明同时建议将风险评估作为医患共同决策的起点，并提出未来需加强风险模型在亚裔、拉丁裔人群中的验证。
![图1] 综合风险框架示意图显示：1级高血压患者需结合PREVENT风险评估（≥7.5%）及合并症（糖尿病、CKD）决定治疗
2级高血压的降压治疗启动
针对平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的2级高血压患者，观察性研究及临床试验荟萃分析显示：无论既往有无CVD，启动药物治疗联合生活方式干预可显著降低心血管事件风险（I类推荐，A级证据）。该结论延续了2017版指南推荐，且证据基础扩展至认知功能保护等非CVD结局。
1级高血压的基于风险的治疗决策
对于收缩压130-139 mmHg或舒张压80-89 mmHg的1级高血压人群，新指南推荐以下任一条件成立时启动治疗：
- 已确诊CVD（二级预防）
- 合并糖尿病
- 慢性肾病（eGFR<60 ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g）
- PREVENT评估10年总CVD风险≥7.5%
美国国家健康与营养调查数据显示，7%的1级高血压患者有CVD病史，糖尿病和慢性肾病患病率各为9%。观察研究表明，上述合并症人群未来心血管事件风险显著升高（风险比0.66-0.96）。
风险阈值确定依据
通过SPRINT试验数据交叉验证，发现当使用PREVENT模型时，85%的试验参与者达到≥7.5%的10年风险阈值。此阈值对应SPRINT研究中观察到的1.9%的绝对风险降低，与脂质降低治疗的绝对风险阈值一致。
风险模型发展与验证
PREVENT方程基于来自25个队列的328万无CVD人群开发，包含：
- 预测因子：非高密度脂蛋白胆固醇、估算肾小球滤过率、尿白蛋白/肌酐比值等新型指标
- 验证数据：外部验证显示亚裔、西班牙裔人群校准斜率分别为0.94和1.03，显著优于既往模型
值得注意的是，虽然非裔美国人的PREVENT风险估计值高于白人群体，但当调整社会决定因素后，种族差异几乎消失（β系数从0.15降至0.02）。
实施障碍应对
研究指出当前风险评估工具实施存在三大障碍：
- 系统性障碍：电子健康记录(EHR)整合率不足（农村地区尤为明显）
- 知识技能障碍：仅38%初级保健医生系统掌握风险评估工具
- 激励机制缺失：需建立联邦资助的EHR升级计划
推荐解决方案：
- 技术整合：开发EHR自动风险提示系统
- 能力培养：开展心血管风险计算器的继续医学教育
- 创新传播：通过移动应用提升低资源环境的可及性
综合风险评估框架
声明建议采用"定量+定性"双轨评估：
- 定量评估：使用PREVENT计算总CVD风险
- 定性因素：社会剥夺指数、心肌肌钙蛋白等生物标志物
- 动态监测：风险评估与生活方式干预效果需定期动态更新
值得注意的是，对于30岁以下或80岁以上人群，若风险无法计算，建议3-6个月生活方式干预无效后启动治疗（I类推荐，B-R级证据）。
未来研究方向
- 模型改良：整合心电图左室肥大、高敏肌钙蛋白等新型生物标志物
- 泛化验证：加强亚裔、拉丁裔亚组以及低资源地区的验证
- 风险沟通：开发风险年龄计算器等可视化工具（类似Framingham心龄计算器）
结论
该声明为个体化血压管理提供了循证框架，预计每年可使6600万美国患者接受精准治疗。但需警惕的是，美国非裔男性的高血压控制率仍低于50%，需系统性解决结构性种族歧视带来的健康差异。
优势与局限
优势：
- 基于超过740万参与者的验证数据
- 新增社会决定因素评估
- 针对不同种族的重新校准
局限：
- 亚洲人种、西班牙裔亚组验证数据不足
- 未完全纳入代谢组学、表观遗传学等新型标志物
- 风险计算器移动应用的依从性尚需验证
【全文结束】
