摘要
"发育不良痣"（DN）这一术语自1980年提出以来，其本体论合法性、命名恰当性和潜在预后价值一直存在争议。本文通过批判性文献综述（含近十年研究）发现：病理学家将某些黑色素瘤病灶误诊为发育不良痣的做法（自1980年起普遍采用），持续强化了发育不良痣是黑色素瘤明确前驱病变的错误认知。研究同时试图解释该诊断持续流行的原因。基于现有证据表明：无论是否存在组织学实体，发育不良痣的病理诊断均无临床意义，反而会通过增加治疗决策复杂性对临床产生干扰。
研究背景与意义
- 研究动因：自1980年以来，皮肤病理学家频繁报告"发育不良痣"，普遍认为其处于痣与黑色素瘤之间的中间病变。尽管近十年知识进展已推翻该观点，但对其状态的基因组研究仍在持续，并影响患者管理。
- 新发现：黑色素细胞性病变亚型的诊断准确性既不可靠也不可重复。目前证据表明：黑色素瘤相关痣中非发育不良型与发育不良型出现概率相当。多项研究证实最常见的黑色素瘤相关痣是形态平和（非发育不良）的真皮痣。"发育不良痣"诊断与预后无关，真正预后因素是痣的数量（任何类型）。
- 临床启示：针对各种痣发育不良分级管理存在持续不确定性和混乱，"发育不良痣"诊断可能不必要地复杂化治疗决策。研究提出"边界性黑色素细胞病变"的替代诊断方案，通过明确报告任何诊断不确定性，可使不确定诊断比例减少50%，并明确治疗决策路径。
历史沿革与争议
- 早期认知（1846-1978）：
- 1846年Coote首次报告先天性扁平痣发展为恶性黑变病致死病例
- 1978年Clark等发现黑色素瘤高发家族中存在特殊黑色素细胞性痣，提出"家庭性非典型多痣黑色素瘤综合征"（FAMM）
- 早期研究存在显著差异，但共同点是发现黑色素瘤家族中存在多发性特殊痣
- 术语确立（1980）：
- Elder等首次提出"发育不良痣"术语，将侵袭性黑色素瘤旁区域重新分类为"发育不良前驱痣"
- 这种重新分类建立发育不良痣作为黑色素瘤前驱病变的错误认知
诊断困境与科学进展
- 组织学标准演变：
- 1991年WHO定义需满足2项主要标准（基底角化细胞增生、雀斑样/上皮样排列）和2项次要标准
- 2018年WHO修订标准：新增细胞学非典型性，排除直径＜4mm或轻微发育不良病变
- 2022年WHO第5版首次纳入临床特征（非明确边界、＞5mm、颜色变异等）
- 诊断准确性危机：
- 2017年研究显示病理学家间诊断一致性极低：
- 中度非典型诊断一致性仅35.2%
- 早期侵袭性黑色素瘤诊断一致性63.2%
- 多项meta分析显示：黑色素瘤相关痣中非发育不良型（56.7%）略多于发育不良型（43.3%）
- 当排除先天性痣时，最常见的黑色素瘤相关痣是真皮痣（54% vs. 交界痣21.7%）
- 分子生物学证据：
- 发育不良痣与普通痣在克隆性、RNA表达模式、衰老标志物及BRAF/p16突变方面相似
- BRAF/NRAS突变分布与黑色素瘤无显著差异
- 2018年研究证实黑色素瘤相关痣与普通痣在基因组特征上无本质区别
临床管理影响
- 诊断偏倚：
- 229名美国皮肤病理学家调查显示，多数仍坚持使用"发育不良痣"术语
- 该术语在临床沟通中形成"良性但需及时处理"的安慰性表述
- 经济驱动因素：
- 早期发现黑色素瘤可节省医疗成本的研究，导致良性病变诊断存在经济激励
- 2017年研究估算提前6个月诊断黑色素瘤可抵消100例良性活检成本
- 替代方案验证：
- Cliff Rosendahl团队自2007年采用新分类系统：
- 将诊断简化为：痣、黑色素瘤、痣相关黑色素瘤、边界性病变
- "边界性"进一步分为倾向黑色素瘤和倾向痣
- 2017-2023年数据显示：不确定诊断比例从57%降至27%
结论与建议
现有证据强烈表明：
- 发育不良痣与普通痣相比，作为黑色素瘤前驱病变的可能性相当
- 排除先天性痣后，最常见的黑色素瘤相关痣是真皮痣
- 2018年WHO新诊断标准进一步削弱发育不良痣作为黑色素瘤相关痣的地位
- 组织学诊断无任何临床相关性
建议：
- 坦承黑色素瘤与痣之间诊断模糊区域的存在
- 使用"边界性"或"未定性"等透明术语传达诊断不确定性
- 摒弃具有误导性的"发育不良"术语，改用明确诊断分类
【全文结束】
