俄勒冈州儿童诊所于2024年12月13日周五拍摄的医疗用品照片。(Rian Dundon/俄勒冈资本编年史)
俄勒冈州患者安全委员会本周发布一份16页的州报告,对过去五年医疗伤害情况进行"首次全面审查"。报告显示,近三分之一俄勒冈居民近年经历过医疗差错,例如用药错误或手术失败,但医疗机构往往未能充分告知受害者。
俄勒冈州立法机构于2003年成立该委员会,旨在为患者安全提供倡导,同时整合医疗提供方、保险公司和消费者的观点。调查显示,30%的俄勒冈居民报告称在近年经历过某种形式的医疗伤害,无论涉及自身护理还是"亲近之人"。医疗伤害是一个宽泛类别,涵盖医生和医疗提供方的各种不当操作或失误,可能导致后续治疗方案进一步失准。
全国研究显示,每年约有40万名住院患者经历可预防的医疗差错,可预防死亡人数估计在20万左右。俄勒冈州截至2025年春季,仅有约21%的医院达到行业监督组织的最高安全评级,较2020年显著下滑,使俄勒冈州位列全美医院安全评级的后三分之一。
该委员会的新研究不仅追踪医院设施数据,且避免列举具体差错案例。报告指出52%的差错发生在医院环境,31%在初级或专科诊所,7%在急诊中心,6%在养老院。研究发现受害者希望及时获知差错并收到道歉,但仅约三分之一获得此类补偿。当差错导致委员会所称的"严重健康后果"时,俄勒冈居民获得道歉的可能性更低。
俄勒冈州患者安全委员会项目总监TJ希伊在声明中表示:"医疗伤害后的透明度和道歉是患者期望的。虽然实践中有挑战,但其他研究表明医疗提供方确实希望披露伤害事件。"委员会调查显示,55%经历过医疗伤害的个体未被告知问题。
州分析师承认提升透明度存在难度,援引研究指出超90%受访医师支持差错后披露但未能落实。此次俄勒冈支持的调查鼓励医疗机构采用沟通与解决计划,联邦公共卫生研究者已公开提供该模式范本。报告重申支持两项现有委员会项目:早期讨论与解决计划允许受严重伤害或死亡影响者在正式法律程序外与提供方举行保密会议;患者安全报告计划则允许医疗机构自愿提交严重伤害细节及未来防错策略。
委员会执行主任瓦莱丽·哈蒙在声明中强调:"我们无法解决未知问题。真正进步需要勇气审视数据、倾听患者并实施系统性变革。医疗伤害并非俄勒冈独有,但我们有幸拥有工具来支持伤害发生后对患者及其家属的更好应对。"
本次审查由波特兰DHM研究公司协助完成,该公司亦曾为俄勒冈交通、教育及住房基础设施提供分析。研究基于1000多名个体的调查样本。
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