心脏病每年导致超过70万美国人死亡，比任何其他疾病都多。然而，尽管治疗数十年取得进步，预防方法在很大程度上仍然是被动的。常见路径如下：等待患者步入中年，发现其胆固醇数值令人担忧，然后采取行动。美国心脏病学会、美国心脏协会及其他九个医学组织于周五发布的新指南建议更新这一模式。
首次，考虑对广泛人群使用“他汀类药物”（用于降低胆固醇和心脏病风险的药物）的门槛被降至30岁。此前指南建议以40岁为年龄门槛。新指南还建议从9-11岁开始检查胆固醇，并在20多岁时进行血脂检测。
需要明确的是，这并不意味着每个30岁的人都需要立即服用降胆固醇药。其意义在于，早期筛查胆固醇水平现在更为重要；如果年轻人有高胆固醇和风险因素，再等十年才干预可能意味着错失预防长期损害的窗口期。
哪些人可能在30多岁被推荐使用他汀类药物？
新指南针对30至39岁的成年人，其低密度脂蛋白（所谓的“坏胆固醇”）达到160 mg/dL或更高。在这一群体中，首选始终是生活方式改变：改善饮食、增加体育锻炼和控制体重。然而现在，当一个人的30年心血管风险评分达到10%或更高时，他汀类药物可以同时或与生活方式干预一起被考虑。
在该年龄组中，风险增强因素也可能促使更早的药物治疗。这些因素包括一系列疾病：肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甘油三酯升高和慢性肾病。慢性炎症性疾病如狼疮和类风湿关节炎也符合条件。南亚和菲律宾血统也被认定为风险因素，此外，患有先兆子痫、妊娠期糖尿病、高血压或过早绝经的女性也属于高风险。早发心脏病的强烈家族史有助于共同决策，而非独立触发药物治疗。如下所述，脂蛋白(a)升高现已正式列入清单。
为什么甚至要在30多岁考虑他汀类药物？累积暴露的科学依据
降低低密度脂蛋白治疗阈值的科学理由在于研究人员所称的“累积暴露”假说。心脏动脉并非一夜之间堵塞。动脉粥样硬化——动脉壁中脂肪斑块的缓慢积累——早在十几岁时就已开始，并持续数十年。例如，一项研究检查了朝鲜战争中因非心脏创伤死亡的111名35岁及以下人群的冠状动脉，发现78%的人存在冠状动脉斑块，许多人存在严重狭窄（21%的人狭窄超过50%，9%的人狭窄超过75%）。低密度脂蛋白是动脉粥样硬化的主要驱动因素。低密度脂蛋白升高时间越长，其嵌入血管壁、氧化并引发炎症级联反应的机会就越大，最终导致动脉狭窄并增加心脏病发作和中风风险。当心脏事件发生时，潜在问题可能已经发展了20或30年。在30岁而非40岁干预意味着可能消除整整十年的损害。
何时应该检查胆固醇？
新指南建议采用全生命周期的早期定期胆固醇筛查方法。儿童应在9至11岁之间检查胆固醇。儿童期高胆固醇可能由遗传或生活习惯引起。之后，成年人应在20岁、25岁和30岁时将血脂检测作为常规护理的一部分，此后每五年一次。复查频率取决于检测结果和风险因素数量。30岁时的胆固醇检查比以往更具意义，它直接输入新的“预测心血管疾病事件风险”（PREVENT）计算器，该计算器可评估10年和30年心脏病发作或中风概率。对于30岁的人来说，10年数值几乎总是低得令人放心，但30年预测值可以改变对话。另一项重要补充是，每位成年人在一生中至少检测一次脂蛋白(a)。脂蛋白(a)不显示在常规血脂检测中，其水平主要由遗传决定，且无法通过饮食或运动大幅降低。脂蛋白(a)升高与长期心脏病发作或中风风险增加40%相关，极高水平时风险增加约四倍。如果低密度脂蛋白处于临界值，升高的脂蛋白(a)可能促使医生决定启动他汀治疗。
新指南对30多岁患者意味着什么
对患者而言，实际意义明确。首先，确保定期检查胆固醇。如果尚未检查过脂蛋白(a)，请向医生咨询。其次，如果胆固醇高且存在上述任何一种风险因素，需要与医生讨论他汀类药物。讨论不仅应关注当前数值，还应包括未来三十年的风险。重要的是，如果最终决定需要他汀类药物，要知道它们大多不是大问题。仿制药已上市多年，每年费用约40美元。最常见的担忧是肌肉疼痛，但只影响少数患者。绝大多数患者耐受良好。对于心血管风险升高的大多数人来说，治疗显然利大于弊。不过，开始用药的决定需要根据个人风险个体化，并进行医生与患者之间的充分沟通。
早治疗十年可能意味着什么
治疗门槛提前十年在人群层面可能产生巨大影响。乘以可能属于新符合条件的数百万美国人，未来几十年心脏病发作和中风的潜在减少量可能是巨大的。据领导该指南编写委员会的约翰霍普金斯大学心脏病专家罗杰·布卢门撒尔博士称：“我们认为可以将心脏病发作和中风率降低一半。”然而，批评者指出了实施方面的合理问题。许多已符合他汀治疗条件的患者并未服药，而且许多开始服药的人在两年内停药。这些新指南无法解决依从性问题，也无法激励患者主动应对他们尚未感受到的风险。最终，2026年的指南要求我们像看待投资一样看待心脏病：越早开始，长期回报越好。对于30多岁且胆固醇高、有早发心脏疾病家族史或其他风险因素的人来说，现在是与医生讨论他汀类药物的时候了。
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