对抗心肌梗死的“疫苗”：冠状动脉搭桥术的长期隐藏效果
在冠状动脉疾病（CAD）的侵入性治疗领域，过去二十年普遍认为，对于存在可诱发缺血的患者，通过冠状动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）处理血流受限的冠状动脉阻塞可带来获益。大量研究聚焦于症状缓解和延长生命的效果，推动了PCI与CABG之间的激烈竞争，并形成交替支持其中某一种治疗的指南¹。所有这些研究都将PCI和CABG视为血运重建手段，原因在于两者均能改善/正常化/恢复冠状动脉供血。最新的一项缺血试验则将侵入性诊断和治疗策略（包含PCI和CABG以实现“血运重建”）与保守治疗策略进行对比，结果显示侵入性策略对慢性CAD患者无显著预后改善²。这一结果令学术界警醒，并从根本上质疑了血运重建在慢性CAD中的价值²。
对于PCI的疗效质疑具有一定合理性，因为从未有直接对比PCI与药物治疗的试验显示生存获益³⁻⁵。但对于CABG，已有证据表明其在复杂CAD患者中相较于药物治疗或PCI具有延长生存的效果⁶⁻⁸。因此，需要解释CABG与PCI之间的差异。我们此前综述这一议题时提出，CABG相关的生存优势源于其预防心肌梗死的独特机制⁹。当为冠状动脉的阻塞性病变植入搭桥血管时，搭桥血管通常位于所有病变的远端，这为所有病变提供了一种“旁路保护”，从而预防了任何近端病变导致的闭塞所引发的心肌梗死⁹。尽管这一概念已有描述⁹，但在临床实践中尚未得到充分重视，尤其是对侵入性CAD治疗机制不熟悉的医师。因此，将这一机制类比为疫苗接种模式，可能有助于提升理解和沟通效率。
将CABG的预防机制与疫苗接种类比具有显著相似性。两者均为单次干预（疫苗接种可能需要分阶段完成），但均能产生长期预防效果。两者均针对特定风险人群，预防未来不良事件（疫苗针对感染，CABG针对心肌梗死）。当获益显著大于风险时，两者均被广泛采用。某些情况下两者均存在禁忌证（如免疫抑制患者禁用减毒活疫苗）或可能引发不良事件（搭桥失败可能消除对心肌梗死的保护作用）。若接受此逻辑，可借用疫苗功效计算模型进行疗效评估。
CABG预防心肌梗死的“疫苗功效”量化
疫苗功效的数学计算最早由Greenwood和Yule于1915年提出，现已成为流行病学标准指标。其公式为：功效=(1-相对风险)×100。基于对比CABG与药物治疗的随机对照试验数据（STICHES⁶, MASS II¹¹, BARI 2D¹², MASS I¹³），结合近期发表的个体患者数据荟萃分析¹⁴，数据显示稳定型CAD患者接受CABG后10年内心肌梗死发生率为8.0%，而药物治疗组为16.4%¹⁴。应用上述公式计算得出CABG预防未来心肌梗死的“疫苗功效”为51%（见图1）。
这一数值具有重要意义：其功效水平与部分商业疫苗（如季节性流感疫苗¹⁵）相当甚至更高，且超过WHO和FDA对新冠疫苗50%的功效审批门槛。需要强调的是，预防非致死性心肌梗死同样具有临床意义，因为这类事件与长期风险（如心力衰竭、心律失常和生活质量下降）密切相关。近期meta分析进一步证实，相较于药物治疗和PCI，CABG组长期死亡率显著降低21%，说明心肌梗死预防机制对生存获益具有实质性贡献。虽然这种“功效”计算不等同于传统疫苗试验的监管标准，但为理解CABG在特定人群中的长期保护效应提供了实用模型。
CABG与疫苗接种的风险收益比较
尽管存在上述相似性，将CABG与疫苗接种比较可能引发争议，毕竟心脏手术的侵入性远超疫苗注射。但CABG的“疫苗效应”可补充现有血运重建理论，后者仅强调消除血流阻塞（如Doenst等⁹所述）。此外，现行指南推荐PCI或CABG的患者多有症状，单纯为改善预后而对无症状复杂CAD患者实施CABG的比例极低。因此，CABG的主要目的并非预防心肌梗死。基于随机证据，CABG与PCI的30天死亡率相近⁷⁸，说明心肌梗死预防效应具有附加性，且不增加特异性风险。从技术角度看，放置搭桥血管同时实现了症状缓解和手术性旁路保护。在此视角下，CABG的风险收益比甚至优于疫苗。但需客观承认，两者在侵入性、成本和应用场景存在根本差异。然而，若承认心肌梗死的危害性，则类比疫苗的CABG效应具有合理性，并可能挽救生命。
结论
目前，CABG是唯一能显著降低慢性复杂CAD患者未来心肌梗死风险的侵入性手段，其预防机制与疫苗接种存在多维度相似性。基于随机对照证据，CABG对稳定型CAD患者预防未来心肌梗死的“疫苗功效”达51%，符合当前商业疫苗的审批标准。
参考文献
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脚注
- 贡献者：HK负责概念化、正式分析、撰写与编辑；MWP负责概念化、正式分析与编辑；TC负责正式分析、调查与编辑；TD负责概念化、监督、编辑与最终审阅。
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- 竞争利益：无声明。
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