病例概要：对抗脑出血——神经重症监护室的成功案例
2025年8月11日
学科分类：重症监护神经学
简介
在高强度的重症监护环境中，每一秒都关乎生命，每个决策都决定治疗结果。今天的故事发生在重症监护室，一名51岁女性患者经历了最致命的脑部急症之一：由高血压引发的大面积基底节区脑出血并累及脑室系统。这不仅是一则医学病例——更是一段关于快速反应、团队协作与临床思维的鲜活故事。
患者概况
- 年龄/性别：51岁女性
- 既往史：长期未控制的高血压
- 临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、右侧肢体无力，入院前意识状态改变持续2小时
- 生命体征：血压210/120mmHg，心率96次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度97%（未吸氧），体温37℃
- 入院GCS评分：E2V2M4（总分8/15）
CT检查结果
- 出血部位：左侧基底节区、放射冠及左额顶叶实质内
- 出血体积：41×57×60mm（长宽深）
- 继发改变：轻度周围水肿导致占位效应（中线右移6.7mm），血液延伸至双侧侧脑室、第三及第四脑室
- 特殊发现：室管膜下渗血提示急性脑积水发展倾向，轻度脑水肿
1. 概述
本病例为高血压性脑出血（ICH）累及脑室系统（IVH），因出血部位深在且手术风险高而选择内科综合治疗。ICU治疗目标包括生命体征稳定、颅内压控制、血压优化、预防继发性脑损伤及并发症管理。
2. 定义
- 脑出血（ICH）：脑实质内的出血
- 脑室出血（IVH）：血液进入脑室系统
- 高血压性脑出血：长期高血压导致小血管破裂，常见于基底节区、丘脑、桥脑、小脑等深部结构
3. 病因学
主要病因：长期未控制的高血压→Charcot-Bouchard微动脉瘤破裂
其他可能病因（本例排除）：淀粉样血管病、动静脉畸形、抗凝治疗、外伤、肿瘤出血
4. 病理生理机制（本例特点）
- 慢性高血压→血管壁损伤：基底节区小穿支动脉发生玻璃样变性
- 血压骤升→血管破裂：深部实质快速形成血肿
- 占位效应：压迫周围脑组织，中线移位，颅内压升高
- 脑室扩展：血液阻断脑脊液循环→急性脑积水风险
- 神经炎症反应：血红蛋白分解产物引发水肿和继发性神经元损伤
5. 临床特征
- 症状：突发头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍
- 体征：右侧肢体无力、面部不对称、GCS下降、显著高血压、无外伤迹象
6. 诊断评估
- 神经影像：非增强头部CT（急性出血诊断金标准）
- 实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血气分析、肌钙蛋白I、血型鉴定
- 颅内压监测：临床+影像评估（未实施有创监测）
7. 治疗方案——ICU治疗日志
- 第1日：入院与生命支持
- 气道管理：
- 因不规则呼吸及误吸风险，置入7.5mm气管插管（唇缘固定22cm）
- 通气模式：容量控制通气（吸入氧浓度50%）
- 循环管理：
- 静脉输注拉贝洛尔控制血压（目标收缩压140-160mmHg）
- 神经保护：床头抬高30°，维持正常体温，咪达唑仑镇静
- 建立中心静脉通路、留置导尿管、有创动脉监测
- 治疗药物：
- 静脉注射甘露醇+甘油每日四次（降颅压）
- 静脉注射左乙拉西坦1g首剂，随后500mg每日三次（癫痫预防）
- 头孢曲松2g每日二次（经验性抗生素）
- 泮托拉唑40mg每日二次（应激性溃疡预防）
- 甲氧氯普胺4mg每日二次（止吐）
- 呋塞米10mg每日二次（利尿+颅压管理）
- 维持输液50ml/hour
- 第2日：多模态支持
- 神经系统状态稳定（GCS E4VTM6）
- 血栓预防：弹力袜（出血风险未启用药物预防）
- 呼吸管理：定期气管内吸痰，雾化吸入治疗
- 物理治疗：被动肢体运动
- 营养支持：每2小时150ml等热量鼻饲
- 第3日：肠道管理与脱机
- 口服乳果糖20ml睡前
- 神经功能逐步改善（遵嘱动作，自主睁眼）
- 脱机试验成功后拔除气管插管，改为面罩吸氧
- 拔管后处理：雾化吸入、气道廓清物理治疗、24小时密切监测
8. 并发症监测
急性脑积水、再出血、脑疝、吸入性肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、癫痫发作
9. 高血压脑出血三联征记忆法
"头痛-呕吐-局灶性神经功能缺损"
记忆口诀：HVF=血肿进展快速（Hemorrhage Very Fast）
10. 临床小贴士
高血压患者基底节区脑出血发生率是血压正常人群的2倍，常见于血压波动明显的清晨时段。
11. 病例特征表
| 相关阳性体征 | 相关阴性体征 |
|---|---|
| 突发神经功能缺损 | 无外伤史 |
| CT显示基底节区大出血 | 无皮层梗死 |
| 高血压病史 | 无抗凝药物使用 |
| 脑室延伸出血 | 无蛛网膜下腔出血表现 |
12. 病例故事——记忆版
"凌晨2点，51岁的P女士在泡茶时突然倒下。丈夫紧急送医时发现其半侧肢体瘫痪、目光呆滞、言语含糊。CT扫描显示其大脑深处呈现一片鲜红——这是高血压引发的定时炸弹突然引爆。由于不适合手术，救治转为精密的药物管理、耐心监护与规范流程。在ICU的三天里，每一滴药物、每一项监测、每次30°的床头抬高都成为战斗计划的一部分。随着脑肿胀消退，出血稳定，这位脑内战士终于平静下来。"
13. 常见问答
- 为何未选择开颅手术？
答：基底节区深部出血手术致残率高，除非出现快速进展性占位效应，否则优先选择内科治疗
- 为何选择甘露醇而非高渗盐水？
答：本例需快速降颅压且患者钠水平正常，甘露醇在此场景更具时效性
- 为何使用乳果糖？
答：预防便秘→避免用力排便→防止颅内压波动
15. 参考文献
- AHA/ASA自发性脑出血管理指南（2022）
- UpToDate：自发性脑出血的发病机制、临床特征与诊断
- 世界卫生组织全球卒中负担报告
- AMBOSS：脑出血专题
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