人工智能（AI）技术正在兴起，帮助医生、护士和助理医师使用口述软件实时撰写病历。这一点非常重要，因为电子医疗记录（EMR）或电子健康记录的书写是导致医生职业倦怠的主要原因之一。在获得患者的同意后，无论是通过EMR电子方式、纸质形式，还是患者在诊室口头同意，提供者可以打开数字书记应用程序，有时甚至可以在智能手机上操作。它会监听诊所就诊过程，并撰写符合《健康保险可移植性和责任法案》（HIPAA）的安全、基于云的病历。
这一切是如何工作的？
AI技术能够区分患者提供的信息，并将其归类到现病史（HPI）中。AI技术还会监听药物、社会历史、体格检查、评估和计划等信息，并将这些信息正确地放置在相应的位置和格式中。
每次患者就诊结束后，医生仍然可以编辑病历，但AI软件大幅减少了打字所需的时间，使医生能够更专注于患者对话，更加自然地交流。医生不再需要要求患者放慢描述速度。
智能文档支持软件利用语音识别、自然语言处理和AI来撰写病历，并帮助自动化繁琐的临床文档工作，医生和医疗提供者每天需要花费数小时进行这项工作。现在，由多家公司生产的AI软件使医生能够将注意力集中在数据收集、提出重要问题和制定评估及计划上，而不是被繁琐的打字工作所困扰。
防止倦怠的工具
行政任务，如在EMR中打字和文书工作，是导致医生职业倦怠的最大原因之一。2016年发表在《内科医学年鉴》上的一项研究发现，医生大约49%的时间用于EMR和办公工作。因此，智能文档有潜力使诊所更高效，使医生每天能够看更多的患者。
2023年的一项非常有趣的研究调查了307名在马萨诸塞州波士顿麻省总医院和布里格姆妇女医院31个初级保健诊所执业的初级保健医生。报告显示，对于每次30分钟的患者诊所就诊，医生平均花费36.2分钟在EMR上；6.2分钟在家夜间工作；7.8分钟在电子邮箱中跟进实验室检查、病理和患者问题。Medscape 2022年医生倦怠与抑郁报告发现，60%的医生表示过多的官僚任务（如病历书写、文书工作）导致了倦怠感。辅助EMR文档的人工智能技术有潜力减少医生的倦怠，并提供高度准确的病历，包括患者对其现病史的描述。
使用口述软件的建议
AI软件容易记住日期和数字。这在胃肠病学诊所有助于患者描述例如每天几次排便、便秘或腹泻的具体情况，或提到的直肠出血的具体日期。另一个例子可能是患者在谈话中简要提及的急诊科就诊的具体日期。
使用口述软件时，我会尝试总结CT扫描、MRI和超声的结果。在每个印象之前，我都会提到影像的日期，AI软件会将所有这些信息组织到病历中。AI技术生成一个条理清晰的病历后，您仍然可以直接键入任何需要修改的部分。
像Abridge、DeepScribe、ATLAS.ti、Ambience Healthcare、Nabla、Suki Assistant、Nuance Dragon Ambient eXperience、Copilot、Oracle Health Clinical Digital Assistant和Freed这样的软件有潜力通过让医生、护士和助理医师更专注于患者交流，从而改善医疗服务。许多其他AI口述系统最近也已推出，希望这能推动技术的发展。在可能的情况下，我建议医生在系统范围内扩展前请求软件的试点试验。
AI口述的其他优点
AI增强的口述软件有许多优点，包括帮助提供者在诊所时间内完成病历，减少下班后完成病历所需的时间。AI可以加快医生撰写就诊摘要的过程，这对保持患者的有序管理非常重要。对于那些没有参加过键盘课程或不熟悉键盘操作的提供者，AI口述可以显著提高写病历的便捷性。医疗和公共卫生领导希望，通过减少打字需求，AI临床文档技术可以预防诸如腕管综合征和德·奎万腱鞘炎等肌肉骨骼重复应激损伤，这些疾病会导致手腕和拇指之间的肌腱疼痛和肿胀。我们每天工作结束时手部会感觉不那么疲劳。一些患者告诉我，他们喜欢AI文档，因为它表明医疗机构或私人诊所集团投资了改善临床护理的现代技术。
注意这些可能的缺点
使用AI口述技术也有一些潜在的负面影响或某些医生犹豫采用的原因。例如，对于专注于管理炎症性肠病的胃肠病学亚专科医生，AI软件可能无法包括患者详细结肠镜检查和用药历史的所有细节，正如他们在病历中所偏好的那样。有时AI会使病史变得过于通用。然而，随着时间的推移，我完全期望AI辅助电子口述软件公司会改进这一技术，以包含亚专科医生经常书写的扩展内容。在启动这种电子文档软件之前，医生与信息技术部门和软件公司的合作非常重要，以微调特定的偏好。
另一个使用该软件的潜在负面影响是口述CT或病理报告中的长段落所需的时间。在这种情况下，我建议医生考虑从这些报告中复制并粘贴最重要的发现到病历中。这可以通过使用AI口述完成其余部分轻松实现。
从我的经验来看，AI软件在处理常见的胃肠问题，如便秘、胃灼热、腹痛和腹泻方面表现良好。有时AI软件可能会遗漏您口述计划的一个小部分。因此，仔细阅读整个口述内容并进行必要的修改非常重要。在我的病历中，我尽量给AI很多指示，例如说“将此包含在计划中”，这似乎确实有帮助。2021年Wang等人的一项研究报道，数字书记的速度比打字和口述分别快约2.7倍。对于体格检查部分，数字书记的速度比打字快约2.17倍，比口述快约3.12倍。此外，数字书记软件的效率更高，可以在10-20秒内转录病历，而无需等待数小时。实际上，点击“创建病历”按钮，等待几秒钟，就完成了。
数字书记软件的一个主要目标是以比传统转录服务更经济的方式让医疗提供者能够口述，从而节省费用。然而，在医学领域，我们必须谨慎选择适合临床文档的人工智能驱动的数字书记应用。并非所有AI都是平等的。软件应专门针对医疗用途设计。
例如，《美国骨科外科医师学会杂志》最近的一项研究表明，ChatGPT可以“通过生成更全面和有条理的现病史来改善临床文档”。然而，这项双盲研究还显示，ChatGPT在36%的文档中包含了错误信息。因此，坚持使用经过验证的专门为医疗护理设计的软件程序是个好主意。目前形式的ChatGPT并不是理想的选择。医疗机构选择在患者就诊结束时删除音频录音的AI软件也是一个好主意。根据我的个人经验，这是患者开始在诊所就诊时使用这种AI驱动软件最常关心的问题。在诊所登记时和每次患者就诊开始时解释AI口述的安全性非常重要。在病历中加入一句说明您已获得患者使用数字书记软件的许可也是个好主意。
未来的应用
令人惊讶的是，一些正在开发的未来AI应用包括能够从智能口述文档软件自动生成计费代码的能力。这种计费技术开始使用机器学习和自然语言处理的混合技术。随着时间的推移，我预计AI将帮助医生和医疗提供者在诊所内减少点击次数，提高效率。我还预计外科医生在手术过程中，如内窥镜检查期间，将利用这项技术进行实时口述。AI驱动的临床文档软件有潜力彻底改变医生、护士和助理医师照顾患者的方式。从个人经验来看，这种AI软件使医生有机会专注于患者护理，而不必整天打字，耗费体力和精力。
这项技术还有助于临床医生更容易与患者建立良好的关系，使我们能够直视患者的眼睛，进行更自然流畅的对话，更轻松地表达同情，而不是在诊所就诊时埋头于电脑打字。
Benjamin H. Levy III, MD 是芝加哥大学的一名胃肠病学家。2017年，Levy 曾是法国的富布赖特学者，他还开设了一个为重新安置在芝加哥的难民提供服务的胃肠病诊所。他的临床项目重点是开发结直肠癌筛查活动。Levy 最近在TEDx演讲中讨论了如何利用音乐和音乐会构建健康教育活动，他组织了“Tune It Up: A Concert To Raise Colorectal Cancer Awareness”活动，与美国胃肠病学会（ACG）合作。他经常发表关于各种胃肠病主题的文章，并担任ACG公共关系委员会和FDA相关事项委员会成员。
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