监测脑肿瘤进展是一项复杂的平衡行为，需要在客观影像学与主观临床变化之间权衡。在一场由加州大学旧金山分校健康中心神经肿瘤学家John De Groot医学博士主持的虚拟病例圆桌讨论会上，与会专家探讨了如何将患者从靶向治疗过渡到放疗或化疗等更强力治疗方案的细微差别。
讨论深入探讨了传统RANO标准在评估非强化肿瘤时的局限性、癫痫复发作为生物学增长标志的重要性，以及为何多次扫描中的变化率往往比单次测量更具说明意义。通过权衡微妙的影像学变化与难以控制的临床症状，专家们阐述了他们如何判断一种治疗方案何时真正失效。
这是由两部分组成的系列报道的第二部分。
立即注册，参加您附近的病例圆桌讨论会。
病例摘要
患者是一名44岁的工程师，独立生活，卡氏功能状态评分为100。自肿瘤切除术后已恢复全职工作，并报告认知功能极佳。在过去6个月中，他注意到疲劳感增加和短期记忆失误，归因于癫痫发作活动导致的睡眠中断。无新的神经功能缺损。癫痫发作仍为局灶性意识清晰事件，持续时间小于60秒。根据当地法律，他仅在限制条件下驾驶。
病史
2022年4月：左额叶肿瘤次全切除术（STR）
病理：星形细胞瘤，IDH1突变型，2级；1p/19q非共缺失；MGMT启动子甲基化
术后MRI：小的残留T2/FLAIR异常信号；无强化
2022–2024年：MRI观察；直至最近数月前无症状
当前影像与实验室检查
2024年4月MRI：沿左额上回的FLAIR病灶扩大；无强化，无弥散受限，无占位效应。
磁共振（MR）波谱显示2-羟基戊二酸峰持续升高，与活跃的IDH突变代谢相符。
脑电图显示偶有左额叶尖波。
常规实验室检查和肝功能正常。无感染或炎症证据。这些发现共同支持在观察一段时间后出现影像学进展。
尽管使用了抗癫痫药物，癫痫发作仍在持续。
讨论问题
您使用什么标准来定义需要从靶向治疗转为放疗或化疗的进展？
John De Groot, MD：我们认为这些疾病可能总是在变化、总是在进展，只是速度不同而已。等待患者出现神经功能恶化再采取如放疗或化疗等更决定性治疗是否安全？
Robert Yoo, DO：如果可能，我仍然遵循RANO标准[1]。这些肿瘤大多不强化，所以很难说，但如果患者有令人信服的临床症状，那绝对是进展的迹象，即使有细微的T2/FLAIR变化，我也会说他们可能正在进展。
De Groot：所以，即使患者的FLAIR信号增加了10%但没有症状，那可能是你观察的对象；而如果他们FLAIR增加了10%，并且出现了进行性的、难以控制的癫痫发作，也许你会以不同的方式思考这个问题。
Yoo：是的，没错。
Karan Dixit, MD：我使用变化速率。这不仅仅是一次扫描。如果一次扫描显示10%的变化，下一次扫描会显示什么？我认为对于这些患者，你通常可以等待3个月来了解情况。如果呈现持续增长，在我看来，这意味着治疗没有达到预期效果。我认为临床症状、癫痫发作是很明确的临床体征。如果有一个（患者符合入组条件的）临床试验，我可能会更倾向于早期更换治疗，因为你知道对他们来说有什么选择。
讨论问题
即使没有影像学改变，您是否认为癫痫复发是生物学进展的临床标志？
Dixit：[我认为这取决于]肿瘤生长的轨迹。如果我意识到某些东西将要长入运动通路，我会更担心，并考虑是否能尽早采取行动来预防。这些患者通常没有局灶性无力，因为疾病的神经可塑性方面和肿瘤位置是重要因素。对于额叶肿瘤或执行网络受累的患者，我会尽一切努力推迟放疗的时间线。允许一定程度的生长是有余地的，但如果肿瘤以有意义的速度生长，并且在6个月内多次扫描和短间隔随访都显示进展，那么我们需要更积极一些。
为了区分治疗进展与治疗效应和生物学波动，关键在于变化的一致性。这是一个难以衡量的指标，我相信所有的临床结果都是如此。系统地收集数据并将其纳入我们的指标也很困难。如果他们的结果有明显差异，并且我认为是由肿瘤生长引起的，我确实认为这应该在治疗改变中发挥作用。但那个指标是什么？是注意力持续时间吗？还是可以通过支持性护理治疗的其他方面？
讨论问题
在长时间的影像学监测期间，您如何处理患者的焦虑和决策疲劳？
Leia Nghiemphu, MD：我认为这正是神经系统症状发挥作用的地方。如果患者无症状，没有更多癫痫发作，让他们继续接受这种影像学监测会稍微容易一些。但我认为，当出现更多运动无力、言语失语、认知问题时，更频繁地进行扫描，也许当我们开始看到一些影像学改变并伴随症状出现时，我认为这有助于患者了解我们正在更仔细地观察。
Dixit：我让患者知道这是一种慢性药物治疗。就像治疗糖尿病或高血压一样，你必须坚持用药，我们持续用药直到它失效。到那时，我们会换成其他药物。我告诉他们，他们在某个时间点会需要放疗/化疗；我们只是尽可能推迟它。我还没有遇到对“你需要接受放疗、化疗”的抵触。这迟早会发生。我们只是尽可能长时间地推迟它。
De Groot：您如何区分真正的进展与治疗效应、生物学波动以及非强化性疾病？
Yoo：对我们来说，我们偶尔会安排MR波谱检查，但我认为它对于强化程度更高或高级别的疾病有时不可靠。显然，灌注成像会更好，但我发现灌注成像帮助不大。我认为这很困难，但MR波谱至少聊胜于无。
De Groot：等待患者出现神经功能恶化再采取更明确的治疗（如放疗或化疗）是否安全？在什么时候您会将神经认知测试或健康相关生活质量指标作为治疗改变的主要指标？
Dixit：对我来说，这取决于病灶位置。如果我知道某人会因为肿瘤侵犯特定通路而出现运动无力，那情况就有点不同了。为了区分治疗进展与治疗效应和生物学波动，关键在于变化的一致性。
我们曾尝试为患者每年进行一次神经认知测试，但他们讨厌做这个。这正是肿瘤位置及其如何影响神经认知功能和语言能力（取决于哪个网络受影响）发挥作用的地方。这很难衡量。甚至很难系统地收集数据并将其纳入我们的指标。如果他们的结果有明显差异，并且我认为是由肿瘤生长引起的，我确实认为这应该在治疗改变中发挥作用。但那个指标是什么？是注意力持续时间吗？还是可以通过支持性护理治疗的其他方面？
参考文献
- Wen P, van den Bent M, Youssef G, et al. RANO 2.0: Update to the response assessment in neuro-oncology criteria for high- and low-grade gliomas in adults. J Clin Oncol. 41, 5187-5199(2023). DOI:10.1200/JCO.23.01059
【全文结束】