摘要
背景：美洲原住民（NA）人群卒中风险增加，且受高血压、糖尿病等卒中危险因素影响尤为严重。本研究旨在描述威斯康星州美洲原住民人群的卒中危险因素，并与年龄和性别匹配的SHOW（威斯康星健康调查）研究人群进行比较，以指导未来的治疗工作。
方法：收集NA人群和年龄性别匹配的威斯康星普通人群的卒中危险因素信息。数据包括年龄、性别、身高、体重、身体质量指数、收缩压和舒张压、短暂性脑缺血发作/卒中史、冠状动脉疾病史、高血压史、糖尿病史、当前吸烟状况以及实验室血液检查（血脂、糖化血红蛋白A₁c和平均血糖）。此外，所有奥奈达NA参与者均接受了全面的颈动脉超声检查，以评估动脉粥样硬化斑块的存在并检查血流动力学。
结果：NA人群的收缩压和舒张压显著更高，身高更高，身体质量指数更高，糖尿病患病率也显著高于威斯康星普通人群（所有P<0.05）。总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白A₁c和平均血糖也存在显著差异（所有P<0.05）。此外，81.5%的奥奈达NA人群颈动脉中存在动脉粥样硬化斑块。
结论：本研究显示NA人群与威斯康星普通样本人群之间在多个卒中危险因素上存在统计学显著差异。这些结果表明NA组中肥胖、糖尿病、高血压与动脉粥样硬化之间存在强关联。因此，有机会与NA社区合作，识别并修改卒中危险因素。未来工作将探讨运动、饮食和营养对这些危险因素的影响。
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非标准缩写和缩略词
CVD：心脑血管疾病
NA：美洲原住民
ONA：奥奈达美洲原住民
REACH：真实世界证据促进社区健康
SHOW：威斯康星健康调查
临床视角
新内容是什么？
• 我们报告了美洲原住民人群中危险因素的高患病率，与威斯康星普通人群相比。
临床意义是什么？
• 这是一个极高风险群体，可以从治疗干预中获益。
• 对此高风险人群的研究有助于理解所有人群的卒中机制。
心脑血管疾病（CVD）是美洲原住民（NA）人群的主要死因，尤其是在较年轻的NA和阿拉斯加原住民中：超过三分之一的CVD死亡发生在65岁之前。强心研究报道，NA个体冠心病的发病率是其他族裔的两倍，而北达科他州、南达科他州、密歇根州和威斯康星州NA人群的冠心病死亡率在美国最高。CVD导致的发病率和死亡率是NA与其他种族群体之间健康差异的重要组成部分。NA患者的总体死亡率比白人患者高33%，而卒中、冠心病和早发性血管性认知障碍是NA人群残疾和死亡的主要原因。NA人群卒中及卒中相关结局（如血管性认知障碍）风险较高，部分原因是糖尿病、高血压、高脂血症和烟草使用等危险因素的患病率较高。尽管NA人群受CVD（包括卒中）影响不成比例，但历史上对该群体的研究不足，因此需要多学科团队共同努力解决这一差异，并识别可能对该特殊群体独特的可治疗危险因素。此外，通过研究最高风险群体，我们希望了解可治疗的卒中机械性危险因素，从而造福未来所有文化的患者。本研究通过与奥奈达综合健康部和威斯康星大学麦迪逊分校卒中团队的合作来应对这一问题。
奥奈达综合健康部邀请威斯康星大学卒中团队前往保留地，希望合作解决奥奈达民族如何降低卒中率并延缓或阻止血管性认知衰退。这一请求由奥奈达民族老龄化委员会发起，该委员会被尊为保护国家语言和文化的资源。如果该群体的健康和记忆力下降，后代可能会失去与重要文化实践的联系。基于这一初步请求，两个实体举行了一系列会议，建立了伙伴关系，确定了奥奈达人民的健康问题、危险因素和当前健康资源。本报告是奥奈达健康部与威斯康星大学卒中团队针对老年人联合项目的成果。正在对该民族较年轻的NA进行独立研究，以确定这些危险因素的起始时间。奥奈达健康团队与威斯康星大学项目合作，旨在识别54岁及以上奥奈达民族个体的卒中危险因素，最终目标是通过具有文化能力的奥奈达民族健康健康指导策略来修改这些风险。
团队合作了5年，建立了信任，并设计了一个为期2年的合作项目。项目有2个主要目标。目标1是提供关于卒中危险因素、居家运动计划、健康饮食以及奥奈达民族社区资源（旨在促进健康运动和饮食）的社区教育，这些可以帮助修改卒中危险因素。目标2是设计一项研究，识别威斯康星州奥奈达美洲原住民（ONA）人群中存在的传统和新颖的CVD/卒中危险因素。这些结果将为未来的研究提供信息，以帮助个体修改卒中危险因素。更重要的是，在人群水平上，关于奥奈达人群中危险因素严重程度的信息将指导针对美国最高风险人群的文化特异性干预，并可能提供关于此类疾病预防机制的信息，这将适用于所有高风险群体。
本文描述了ONA老年人群的基线CVD危险因素，并将这些发现与来自SHOW（威斯康星健康调查）研究的具有代表性的年龄和性别匹配的威斯康星普通居民样本进行了比较。SHOW研究是一项关于威斯康星州居民健康状况和需求的州级调查。我们的比较将重点放在哪些卒中危险因素在ONA人群中最常见，并描述它们与SHOW威斯康星样本人群的比较。
方法
数据可用性声明：合格的研究人员可以请求访问REACH（真实世界证据促进社区健康；原SHOW）数据，用于机构审查委员会批准的研究项目。访问受限数据将适用付费服务模式。奥奈达民族公民个人健康数据的使用已获得奥奈达综合健康部对本项目的批准。任何未来的健康数据使用都需经奥奈达综合健康部和/或奥奈达商业委员会逐案批准。
参与者：ONA人群：本研究方案获得了威斯康星大学麦迪逊分校健康科学机构审查委员会的批准，所有参与者均提供了参与研究和为未来分析进行血液生物样本库的知情同意。目标人群为54岁及以上的任何部落公民。所有参与者均为在“威斯康星美洲原住民人群中的卒中预防”研究（NCT04382963）中注册的保留地居民。威斯康星大学团队每月前往保留地3天接诊参与者。共招募了120名自我认定为美洲原住民并在奥奈达医疗保健部接受医疗保健的参与者，其中119人完成了基线研究。在这119名完成基线研究的参与者中，100人被发现卒中高风险。本研究中的高风险定义为年龄≥54岁且至少具备美国心脏协会的3个卒中危险因素（短暂性脑缺血发作/卒中史、冠状动脉疾病史、高血压史和/或当前血压升高、糖尿病史、当前吸烟者、或身体质量指数≥30 kg/m²）。在完成基线研究的119人中，19人被发现卒中低风险。卒中危险因素选自美国卒中协会的卒中危险因素（在线提供），包括高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇、缺乏运动、肥胖、颈动脉或其他动脉疾病以及TIA史。我们遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）队列报告指南进行报告。
健康评估：所有参与者由主要研究者（一位经委员会认证的神经外科医生，也是威斯康星大学卒中项目的联合主任）进行基线健康评估。健康评估包括测量收缩压和舒张压、身高、体重和计算身体质量指数（kg/m²）。每位参与者进行一次血压测量。参与者坐着，双脚平放在地板上，血压袖带置于上臂。使用气动血压测量系统测量所有血压。健康评估还使用了美国卒中协会的卒中风险评估。参与者与主要研究者一起完成该评估，然后主要研究者进行详细的医疗面谈，并在健康评估结束时确定存在的卒中危险因素数量。
实验室血液采集：所有实验室血液样本采集均在参与者禁食8小时后进行。进行的实验室检测包括空腹血脂（总胆固醇[mg/dL]、高密度脂蛋白胆固醇[mg/dL]、低密度脂蛋白胆固醇[mg/dL]、非高密度脂蛋白胆固醇[mg/dL]、甘油三酯）和糖化血红蛋白A₁c（%）。
颈动脉超声：对所有完成基线研究的参与者（n=119）进行全面的颈动脉超声检查，使用西门子S2000（Siemens Medical Solutions, Inc., Malvern, PA）超声系统和9L4探头。采用B型、彩色多普勒和脉冲波多普勒，在横向和纵向成像平面上从锁骨到颈动脉球部和分叉处扫描左右颈总动脉，以确定颈动脉粥样硬化的存在和特征、颈动脉阻塞以及血流紊乱的存在。使用B型、彩色多普勒和脉冲波多普勒成像，从血流分隔器尖端尽可能远地扫描颅外左右颈内动脉和颈外动脉。在以下位置进行血流动力学测量（收缩期峰值速度、舒张末期速度、阻力指数、搏动指数和收缩期/舒张期比值）：近端颈总动脉、中段颈总动脉、远端颈总动脉、颈动脉球部、近端颈内动脉、中段颈内动脉、远端颈内动脉和颈外动脉。还对左右椎动脉进行B型、彩色多普勒和脉冲波多普勒成像，以评估血流动力学、血流方向和多普勒波形形态。
总斑块面积：使用LifeQ Medical斑块分析软件（Nicosia, Cyprus）从每个已识别动脉粥样硬化斑块的二维超声B型图像中测量斑块面积。从超声图像中分割斑块，并以mm²为单位测量斑块面积。总斑块面积通过将每位参与者每个斑块的二维图像面积相加计算得出。无斑块的参与者总斑块面积记为0.00。
灰度中值：对于每个已识别斑块，使用LifeQ Medical斑块分析软件计算灰度中值。灰度中值是分割斑块的灰度中值。如果参与者有多个斑块，则使用灰度中值最低的斑块进行分析，因为灰度中值最低的斑块被认为最易不稳定。
将奥奈达人群的颈动脉粥样硬化斑块发现与Rundek等人报道的北曼哈顿研究中的斑块频率进行比较。北曼哈顿研究是一项多族裔城市社区研究，旨在检查该人群的卒中发病率、新危险因素和血管结局。母研究的种族和族裔分布为15%白人、63%西班牙裔和20%黑人。研究人群年龄≥39岁，无卒中史，并在曼哈顿居住至少3个月。在Rundek等人关于斑块存在和随访的报告中，斑块存在定义为局灶性管壁增厚超过相邻管壁厚度的50%。该队列用于斑块比较和随访的平均年龄为68±10岁；60%为女性；其中52%为加勒比西班牙裔、25%为非裔、22%为白人。
SHOW参与者：从SHOW人群中选择了119名年龄和性别匹配的参与者。SHOW数据收集方法已在先前描述（数据S1）。提供每位SHOW参与者的实验室和人体测量数据，以便比较匹配的ONA和SHOW参与者之间传统的美国心脏协会CVD危险因素。
统计分析：连续变量以中位数（第一四分位数，第三四分位数）报告。分类变量以数字和百分比报告。采用Mann–Whitney U检验比较ONA和SHOW参与者之间的差异。使用比值比和95%置信区间检查ONA和SHOW组样本人群之间分类变量的差异。通过Spearman ρ相关检查最低灰度中值、总斑块面积与CVD危险因素之间的关联。所有统计分析使用SPSS（IBM Corporation, Armonk, NY）进行。我们没有按性别进行单独分析，因为ONA样本中79%为女性。
结果
参与者：共有120名ONA参与者入组“威斯康星美洲原住民人群中的卒中预防”研究。其中119人完成了基线研究。该样本中79%为女性，这可能受文化影响，因为所有受试者均为自愿参与，且更多女性自愿参与。这也可能是幸存者效应，因为男性预期寿命较短，在老年年龄组中存活下来的NA女性多于男性。SHOW研究数据集提供了119名年龄和性别匹配的参与者，以比较ONA与代表威斯康星州其他地区居民的SHOW样本人群之间的CVD危险因素（表1）。两组的中位年龄均为65.0（60,72）岁，79%为女性。在SHOW数据集中，105人（88.2%）为白人，9人（7.6%）为非裔，2人（1.7%）认定为其他和白人，1人（0.8%）为亚裔，1人（0.8%）认定为白人和NA，1人（0.8%）认定为非裔和NA。所有ONA参与者均为在奥奈达保留地接受奥奈达健康部医疗护理的美洲原住民。
健康史评估：在健康评估时，测量了身高、体重和血压，并计算了BMI。SHOW和ONA人群在收缩压和舒张压、身高、体重和BMI方面存在显著差异。ONA人群的收缩压和舒张压（中位数147/80 mmHg）显著高于SHOW参与者（中位数132.5/74 mmHg），身高更高（中位数66英寸对比64.4英寸），体重更重（中位数200磅对比173.9磅），BMI更高（中位数31.2 kg/m²对比29.4 kg/m²）（均P<0.05；表1）。事实上，ONA组的BMI中位数处于肥胖范围（表1）。临床糖尿病史也存在统计学显著差异。SHOW人群报告112人中有14人（12.5%）有糖尿病史，而ONA人群119人中有51人（42.9%）报告有糖尿病史（比值比5.21 [95% CI, 2.60–11.04]；P<0.001）（表1）。在SHOW组中，有98人的数据可用于评估TIA和卒中史。在这98人中，仅6人（6.1%）报告有TIA/卒中史。在ONA组中，16人（13.4%）报告有TIA/卒中史。这一TIA/卒中频率差异在统计学上不显著（比值比2.37 [95% CI, 0.84–7.73]；P=0.112；表1）。
实验室结果：两组人群在总胆固醇（SHOW：中位数196.5 [170.0,222.3] mg/dL；ONA：中位数170.0 [140.8,207.0] mg/dL；P<0.001）、高密度脂蛋白胆固醇（SHOW：中位数55.0 [43.0,66.0] mg/dL；ONA：中位数48.0 [40.8,56.0] mg/dL；P=0.003）、甘油三酯（SHOW：中位数110.0 [86.0,143.0] mg/dL；ONA：中位数129.5 [104.0,167.0] mg/dL；P=0.014）、糖化血红蛋白A₁c（SHOW：中位数5.6% [5.4%,5.9%]；ONA：中位数6.1% [5.8%,6.8%]；P<0.001）和平均血糖（SHOW：中位数95.0 [88.3,102.0]；ONA：中位数128.0 [120.0,148.8]；P<0.001）方面也存在显著差异（表1）。
颈动脉超声斑块存在：我们对所有119名ONA参与者进行了颈动脉超声检查。97人（81.5%）存在斑块。总斑块面积中位数为17.06 mm²。对于有斑块的个体，每位参与者的最低灰度中值平均值为52.57。在北曼哈顿研究中，65岁及以上个体颈动脉斑块的患病率为69.3%，而本研究中54岁及以上ONA参与者的斑块患病率高达81.5%，显著更高。
颈动脉斑块与心脑血管危险因素的相关性：颈动脉斑块灰度中值与舒张压显著相关（舒张压越高，灰度中值越高）。总斑块面积与年龄（斑块面积随年龄增长而增加）、性别（女性与较低的总斑块面积相关）、身体质量指数（较高的身体质量指数与较低的总斑块面积相关）、临床冠状动脉疾病史（阳性史与较高的总斑块面积相关）、临床高血压史（阳性史与较高的总斑块面积相关）显著相关。
讨论：美洲原住民人群肥胖、糖尿病和卒中风险更高。许多健康的社会决定因素被提出解释为何该人群风险较高，这凸显了纳入历史背景和社会健康决定因素的重要性。欧洲殖民及其后果（战争、传染病和种族清洗）以及国家政策（被迫离开土地、条约谈判、未履行的政府协议、依赖政府获得医疗保健）导致了美洲原住民的健康不平等。历史上，针对该人群的健康研究受到文化差异（因历史而加剧）和幸存者效应（我们只能研究存活下来的老年人）的限制。我们两个伙伴之间多年的合作使我们的研究得以进行。本研究显示SHOW和ONA组之间存在显著差异，ONA组的身体质量指数、收缩压和舒张压、甘油三酯、糖化血红蛋白A₁c和平均血糖更高。ONA组的高密度脂蛋白胆固醇显著较低。此外，ONA组的糖尿病史频率也显著更高。通过检查卒中危险因素，我们的研究建立在其他研究基础之上，表明美洲原住民相比同一州的其他种族和族裔群体，心脏病发作和卒中风险更高。在我们的研究中，身体质量指数中位数显著升高，达31.2；42.9%报告有糖尿病史。肥胖和糖尿病似乎对美洲原住民和非裔女性比其他种族群体影响更大，约45%的美洲原住民男性和女性患有肥胖症，而全国成人肥胖率约为25%；西班牙裔男性糖尿病诊断患病率为10.0%，美洲原住民社区为18%；在女性中，亚太岛民社区为10.3%，而美洲原住民社区为18.4%。然而，糖尿病患病率可能因地区而异，北部平原和俄克拉荷马州的男性患病率为33%至38%，女性为40%至42%，这与我们研究的发现相似。我们的研究表明糖尿病临床诊断存在显著差异，SHOW样本为12.5%，ONA样本为42.9%，且ONA样本的基线糖化血红蛋白A₁c中位数为6.1，显示血糖控制不佳。心脏病是美洲原住民女性和男性最主要的糖尿病相关并发症，我们的研究将这一点扩展至卒中风险，并强化了其与身体质量指数和糖尿病的紧密关联。心脏代谢疾病不成比例地影响原住民群体，不良营养是主要因素之一。当传统食物减少而市场食品（如含糖饮料和营养贫乏的快餐）增加时，导致肥胖和糖尿病。炎症过程被认为在美洲原住民高CVD风险中发挥作用，本研究81.5%的ONA样本存在动脉粥样硬化斑块，远高于预期，提示有必要针对该人群进行干预。
未来方向：本研究表明，所采样的ONA人群与年龄性别匹配的威斯康星样本相比，收缩压和舒张压更高、身体质量指数增加、高密度脂蛋白胆固醇更低、甘油三酯更高、糖化血红蛋白A₁c和平均血糖更高。此外，ONA样本报告的糖尿病临床诊断也更多。这些发现提示有机会积极管理CVD危险因素。在平行研究中，我们发现ONA人群中炎症血管蛋白显著增加，表明肥胖、糖尿病和动脉粥样硬化之间可能存在机制联系。因此，有机会开发社区项目来减轻体重和糖尿病，改善高密度脂蛋白胆固醇和高血压，并促进戒烟。这可以通过将美洲原住民与其社区资源联系起来，帮助个体通过传统的文化锻炼计划以及用传统烹饪和食物替代快餐和不良营养来掌控自己的健康实践来实现。社区项目的成功关键在于与部落和组织委员会共同开发、评估护理障碍并审查部落资源、建立社区关系、明确专业团队角色、与社区共享信息并监测健康目标进展。
局限性：包括样本量小和横断面研究设计。参与者是根据年龄≥54岁招募的，然后根据卒中危险因素的存在被识别为高风险或低风险。
结论：本研究显示了两个威斯康星样本人群组之间卒中的几个统计学显著差异，确认并扩展了先前对美洲原住民进行的心脏病研究发现。ONA样本的糖化血红蛋白A₁c、平均血糖、身体质量指数、收缩压和舒张压更高。由于许多历史原因，这些危险因素在ONA组中较高，非原住民医疗系统可能难以获得信任。因此，有机会让原住民社区与学术中心合作，帮助衡量回归文化饮食和锻炼方式所带来的积极健康效果。此外，鉴于老年颈动脉粥样硬化斑块、糖尿病临床诊断和高血压的高患病率，有机会与原住民社区合作，研究各年龄组的风险因素，了解这些风险因素何时在该人群中出现。这些知识将为跨代际的预防性治疗提供信息，以改善社区健康。
资金来源：本研究由威斯康星合作计划、威斯康星大学医学与公共卫生学院合作教育与研究委员会机会资助计划（奖项ID: 4355）以及威斯康星大学医学与公共卫生学院神经外科系和威斯康星大学麦迪逊分校医学与公共卫生学院医学系试点奖资助。研究报告中所述研究得到了REACH项目的支持。REACH项目由联邦拨款（70%）和非政府来源（30%）资助。该项目获得国家环境健康科学研究所（U24ES036005）和美国国立卫生研究院国家癌症研究所（P30CA014520）资助。本出版物内容仅由作者负责，不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。
致谢：作者感谢威斯康星大学麦迪逊分校医学与公共卫生学院以及研究参与者的贡献。
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