在与密歇根大学的Arkey Barnett和全国县治安官协会的Meghan Beal合作开展的研究中，我们调查了旨在改善被监禁者及其社区健康和康复结果的地方监狱创新投资效果。美国拥有世界上最高的监禁率之一，每年约有200万人被关押在惩教设施中。虽然大多数人被关押在州或联邦监狱中，但地方监狱容纳了3,116个设施中的546,000人，其中大多数尚未被定罪。地方监狱作为刑事司法系统的前门，每年接纳超过760万人次，其中很大一部分人在同年内被再次关押，揭示了地方监狱中持续存在的监禁循环。
与此同时，监禁与持续的公共卫生危机并存。监狱中的个体疾病发生率异常高，包括物质使用障碍、高血压、糖尿病和严重心理健康疾病。过去二十年间，地方监狱的死亡率有所上升，自杀和与物质使用相关的原因占监狱内死亡的很大比例。
地方监狱的高再犯率和上升的死亡率反映了一个共同的挑战：尽管通常被视为短期拘留设施，地方监狱深刻影响着通过它们的数百万人的短期和长期结果，以及他们返回的社区。这创造了一个关键的干预点，康复性投资可以在监狱内外影响结果，并在社区安全和健康方面产生超出预期的回报。
自1970年代以来，美国刑事司法系统的一种主流观点认为"什么都没用"，即对被监禁人口的投资几乎没有私人或社会效益。这种观点强调严苛条件作为威慑未来犯罪行为的手段。相比之下，投资方法强调通过改善心理健康、身体健康、教育和整体福祉来进行康复。
通过与惩教系统中的实践者和领导者合作，我们最近的研究重新审视了这一观点，并考察了地方监狱内部两种不同但互补的投资方式。一项研究考察了通过外部认证自上而下改善监狱医疗服务的方法，另一项研究考察了以教育为基础、针对个人量身定制的全面康复计划的自下而上方法。这两种方法突出了改善监狱结果的两个不同渠道：重塑制度环境和赋能个人转变。
我们的联合工作表明，这两种途径都会影响监禁期间和之后的行为和健康结果，并建议地方执法部门和社区可以通过创新方式投资监狱，以打破再犯循环并降低被监禁人口的死亡率。
自愿认证与美国监狱的医疗质量
在被拘留期间，作为县或州的受监护人，被监禁者完全依赖惩教机构提供医疗服务，自1976年最高法院在Estelle v. Gamble案中的标志性裁决以来，惩教机构在宪法上有义务提供医疗服务。然而，大多数监狱在有限的医疗监督下运作，由于医疗补助囚犯排除政策，没有专门用于囚犯医疗保健的资金。监狱中的医疗保健主要由缺乏医疗专业知识的治安官监督，并通过与营利性供应商签订的按人头付费结构合同提供。这些条件创造了通过削减非合同化或难以监控的质量维度来降低成本的激励。
这种外部监控薄弱和非专家主管的组合在监狱环境中尤其令人担忧。认证可以提供标准化的专业知识和独立的合规性评估，帮助公共官员监控质量并限制私人服务提供商降低非合同化质量维度的激励。然而，认证的效果仅在美国民用医疗系统中得到研究，证据仍然混杂且非因果性。
在Alsan和Yang（2025）的研究中，我们进行了首次医疗保健认证的随机对照试验，据我们所知，这也是美国监狱中的首次随机对照试验，并评估了其对基于流程的质量指标和死亡率的影响。在几年时间里，我们对美国46个中等规模监狱（平均每日人口在100至3,000人之间）提供了认证机会进行随机化。设施被随机分配立即获得国家矫正医疗委员会（NCCHC）认证补贴，或在研究期结束时获得。NCCHC护理标准通常被视为"黄金标准"，在某些情况下被视为符合宪法的充分护理证据，尽管批评者认为认证可能无效甚至适得其反。
NCCHC标准涵盖七个核心类别，从治理和管理到患者护理和治疗。我们使用五种主要工具测量合规性和组织实践。我们对监狱领导进行了详细调查，独立审核了医疗记录和死亡日志，并对医疗和看管人员进行了匿名调查。在最终阶段，我们对监狱领导和被监禁者进行了定性访谈。我们还对145位来自多个领域的专家（包括监狱管理人员、医疗保健提供者、政策专家和前被监禁者）进行了激励性调查，以了解他们对不同标准重要性的看法以及对遵守标准效果的预测。我们预先指定了三种方法，使用遵守NCCHC质量标准的各个指数构建元指数，以解决多重假设检验问题：七个NCCHC质量标准指数的简单平均值、主成分分析和专家加权平均值。
对质量标准和死亡率的影响
我们发现，分配到NCCHC认证过程显著提高了对质量标准的遵守程度，特别是在培训和患者护理方面。我们还发现，处理分配在所有三个预先指定的元指数上都产生了统计上显著且医学上有意义的提高。[见图1]
分配到认证过程还将监狱中12个月死亡率（每千人死亡数）降低了约60%，最大的降幅集中在可预防原因和经历最大质量改进的监狱中。图2使用行政死亡日志展示了处理组和对照组的死亡率分布，并显示分配到认证的监狱向左移动。这一结果对不同的功能形式具有稳健性，并且在行政死亡日志和我们从媒体报道中独立收集的死亡数据中都成立，减轻了我们的发现可能由报告偏差驱动的担忧。
员工协调和及时筛查
我们发现证据表明，效果通过改善员工协调、及时筛查和为监督提供更多信息而发挥作用。值得注意的是，这些改进是在没有结构性投入变化（如增加人员或资本投资）的情况下实现的，反映了标准对组织实践和程序而非新资源的关注。
员工调查显示，处理分配在横向协调方面产生了统计上显著的改进。除了报告看管和医疗人员之间协调和沟通的员工增多外，我们还发现员工在工作中感到被重视以及拥有足够工具和资源的感受有积极改善。对设施领导的访谈证实了这些模式，领导强调了了解正确协议和获得看管人员支持的重要性。
与我们发现处理显著降低了与可预防原因相关的死亡率一致，我们的独立医疗审核发现，对几种急性和与心理健康相关的状况（包括戒断症状、慢性疾病指标和自杀风险）的早期筛查有所增加。对三种高风险状况——自杀意念、阿片类药物使用障碍和高血压的筛查也大幅增加。相应地，认证分配提高了对心理健康史和先前精神科或成瘾治疗的记录和筛查。在对监狱设施领导的访谈中，我们发现几乎所有处理设施报告的最大变化都与筛查和初始健康评估有关，有些特别强调心理健康筛查和护理流程。
虽然处理分配导致了记录和筛查的变化，但并未产生人员水平、医疗保健供应商或转诊模式的变化。然而，处理设施确实增加了对被监禁者的医疗服务（例如，实验室和药房服务），这与对医疗状况筛查改善的发现一致。
总体而言，这些发现表明认证的影响通过改善员工协调、改进记录和遵守协议以及增加早期筛查而发挥作用。证据还表明，无需资源扩展或额外资本，而是通过改进组织实践，就可以实现医疗保健质量的有意义改进和死亡率降低。
监狱中的教育导向康复
"通过教育自然和有意地促进囚犯成长"（IGNITE）计划代表了一种更自下而上的改革方法，通过教育和文化变革直接与被监禁者互动。2020年9月，密歇根州杰纳西县治安官Christopher Swanson启动了这一以教育为中心的倡议。该倡议旨在通过教育扭转代际监禁循环，为被监禁人口恢复价值、希望和目的。IGNITE是一种自愿的、基于 meritocracy（功绩制）的康复方法，依靠社区支持。
为了估计接触IGNITE的影响，我们和Barnett利用了监狱行政数据和一种新颖的工具变量方法，该方法利用了法院日程安排延迟引起的监禁停留长度的准随机变化。这些法院延迟是由案件指派的法官或检察官的日程安排变化、财政危机或节假日引起的，与被告特征或预测的再犯风险无关。在我们的数据中，这些延迟平均延长了监禁停留约两周，无论在IGNITE启动之前还是之后。我们将这些延迟作为项目接触的工具，并将这种方法与比较项目实施前后结果的双重差分框架相结合。这种方法使我们能够分离出额外接触IGNITE的因果效应。
对行为和再犯的影响
我们发现，接触IGNITE显著降低了监狱内不当行为和再犯的可能性。额外一个月的项目接触将监狱内每周重大不当行为的发生率降低了25%。行为的改善超出了设施范围。额外一个月的接触将三个月再犯率降低了24%（9个百分点）。我们在不同人口统计群体、先前犯罪状况和预测的弗林特水危机暴露方面发现了类似的不当行为和再犯效应。再预订的减少在释放后持续长达一年，这是数据中可用的最长跟踪期。如图3所示，再犯效应也随时间增长，在一年时达到14个百分点的减少，对预测再犯风险高的个体影响最大。
学术成就和文化变革
我们进一步研究了这些结果的机制。首先，我们发现IGNITE的个性化结构产生了显著的学术成就提升。参与者在接触期间的识字和数学评估分数大致提高了相当于一个年级水平。其次，证据表明该计划改变了被监禁者和监狱工作人员的态度和期望。对被监禁者和监狱工作人员之间交换的行政短信数据的情感分析显示，与项目实施前被监禁的人相比，接触IGNITE的被监禁者更可能使用被归类为积极和信任相关的语言。我们的看管人员调查（在受访者中均衡暴露于IGNITE参与者）显示，与IGNITE参与者互动更频繁的警官认为监狱中的教育项目有价值的可能性大约是与IGNITE参与者互动有限的警官的两倍。
与监狱内的证据一致，社区中观察到的积极溢出效应表明文化变革超出了监狱范围。使用我们的匿名弗林特社区调查（在我们的分发渠道或问卷中没有与IGNITE相关的关联），我们评估了受访者对当地执法部门的信任。2020年9月后在杰纳西县监狱被监禁过的前被监禁者或有家人或亲密朋友被监禁的社区成员（表明接触IGNITE），比没有这些经历的受访者更有可能对执法部门表达积极看法，高出23个百分点。
这些行为和态度变化产生了巨大的社会回报。我们估计，额外一个月的IGNITE接触将三个月的犯罪和社会监禁成本每人至少减少2,954美元。在一年的时间范围内，社会成本的减少每人每月至少7,285美元。即使在保守的假设下，隐含的社会节省也超过每位参与者6,000美元，相对于管理该计划的适度成本，这是一个惊人的巨大效益。
在IGNITE在密歇根州杰纳西县展示出的影响和积极的康复效益后，全国县治安官协会采纳了该倡议，并在全国数十个监狱中复制了IGNITE，通过当地合作伙伴关系为每个地点定制。正在进行的研究正在考察IGNITE在全国范围内的扩展情况。
结论
我们的合作研究考察了监狱中的两种不同的制度投资：一种是通过外部医疗保健认证自上而下的策略，旨在改善组织实践和程序；另一种是专注于以教育为基础的康复的自下而上的策略，促进被监禁者的全面个人成长和技能发展。尽管针对不同领域，但这两项投资都表明，康复性投资以可以改善安全和行为结果的方式影响行为和机构文化。这两项投资还强调了教育成就和参与与基础健康和福祉之间的相互关联性，因为被监禁者参与项目的能力与其基本医疗和心理健康需求是否得到满足密切相关。
综上所述，这些发现表明，地方监狱内的制度变革可以在多个维度上产生超出预期的效益：改善设施安全、降低再犯率、降低死亡率以及改善社区对执法部门的看法。这些效益，无论是在监禁期间还是之后，都证明了刑事司法系统内康复方法的价值。
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