摘要
背景：自发性脑出血（ICH）是所有中风类型中病死率最高的疾病，但中东欧地区的流行病学和预后数据仍有限。方法：我们对2017-2023年间罗马尼亚锡比乌县临床急诊医院收治的601例连续自发性脑出血成人患者的前瞻性数据进行回顾性分析。统计人口学特征、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、CT测定血肿体积（ABC/2）、解剖部位、脑室扩展（IVH）、治疗方式、合并症及院内死亡率，未进行数据填补。结果：患者平均年龄68.4±12.9岁，59.7%为男性。平均血肿体积30.4mL，23.0%患者血肿体积超过30mL。40.1%患者出现脑室扩展，其死亡率是未扩展者的2倍（50.6% vs 16.7%）。总体死亡率29.6%，脑干出血死亡率高达74.5%。尽管男性比女性年轻（66.0 vs 71.9岁），但死亡率更高（35.4% vs 21.1%；风险比1.67，95%CI 1.26-2.21）。系统性危险因素显著增加死亡风险：口服抗凝药（44.2%）、慢性酒精滥用（51.4%）、血小板减少症（41.0%）、慢性肾病（42.3%）。保守治疗（74.9%）总体死亡率27.8%，小到中等体积脑叶或壳核出血死亡率≤15%；脑叶手术仅在大血肿时效果相当（13.4%）。丘脑清除术效果最差（82.3%死亡率），延迟的后颅窝减压死亡率仍达54.5%（手术组16.6%）。多变量分析确认低GCS评分、脑室扩展、大血肿体积、血小板减少症和慢性酒精滥用是独立院内死亡预测因素。局限性：本回顾性研究缺乏出院后功能结局数据（如90天mRS评分）。结论：该研究提供了罗马尼亚最大的单中心ICH队列数据，确立了国家基准并凸显了可干预危险因素。早期病死率与西方数据一致，但酒精滥用、抗凝治疗、血小板减少症和慢性肾病暴露进一步放大风险。优先事项包括预防策略、及时手术准入、微创技术推广及区域性前瞻性登记系统的建立。
1. 引言
出血性卒中虽在脑血管事件中占少数，但导致了不成比例的卒中相关死亡和长期残疾[1]。其中自发性（非创伤性）脑出血（ICH）占西方人群所有卒中的10-15%，部分地区亚洲人群中高达25%[2]。尽管神经重症监护、影像学和血压管理取得进展，发病1个月病死率仍保持在35-40%，1年病死率50-60%。仅四分之一幸存者恢复功能独立。
ICH预后取决于多重因素。五个变量——年龄≥80岁、血肿体积≥30mL、入院GCS≤12、幕下出血和脑室扩展——构成了经过验证的ICH评分，可强力区分死亡风险[3]。其他预测因素包括发病前抗凝治疗、慢性肾病（CKD）、高血糖、血小板减少症和重度酒精消费[4]。治疗选择有限[5]。强化降压和快速逆转抗凝可减少血肿扩张，但未在人群层面带来显著结局改善。开放性开颅手术（STICH I/II）的随机试验未显示总体获益，仅浅表脑叶血肿例外，而微创技术（MISTIE III）结果虽鼓舞人心但结论尚不明确[6-8]。后颅窝血肿清除是唯一获得指南强烈推荐的手术指征[9]。
欧洲是全球年龄标准化卒中死亡率最高的地区之一，但国家ICH登记系统稀缺。罗马尼亚2019年年龄调整卒中死亡率为每10万人173例——是欧盟平均水平的2倍[10]。细颗粒区域数据对优化卒中护理至关重要，但罗马尼亚研究通常样本量小、时间跨度短。Radu等人在布加勒斯特分析了5个月内的53例患者，报告约50%的院内死亡率与高血压、血肿大小和深部出血相关[11]。Ghelmez等人研究了80例高血压ICH患者，发现39%的30天死亡率与GCS评分、血肿体积≥30cm³、脑室扩展和幕下出血相关[12]。我们的分析显著扩展了这些早期研究，纳入了7年间601例连续患者的大队列，为国家基准数据提供了坚实基础。锡比乌县临床急诊医院（SCCEH）是拥有1200张床位的三级转诊中心，服务约46.5万锡比乌县及周边农村人口。作为方圆75公里内唯一提供24/7神经外科服务的机构，SCCEH接收所有疑似ICH病例。
我们分析了2017年1月至2023年12月间收治的601例连续自发性ICH成人患者的主要研究目标包括：
- 使用前瞻性记录变量描述人口学、临床和影像学特征，不进行插补或外推。
- 按预定亚组（年龄、性别、解剖部位、体积、治疗、合并症）量化院内死亡率。
- 将结果与当代国际文献比较，突出一致与差异领域。
- 识别与区域性卒中体系规划和公共卫生政策相关的可干预因素（如抗凝实践、酒精滥用）。
我们严格遵守原始数据集，旨在提供欧洲中等收入环境中ICH护理的真实快照。尽管我们报告的许多预后因素与既有文献一致，但该队列在酒精消费、抗凝药获取和延迟手术方面的区域特征使其成为全球比较流行病学的重要补充，可能指导类似医疗系统的ICH护理。
虽然本中心未参与主要手术试验（如聚焦手术时机的STICH II或评估微创清除的MISTIE），但这些干预措施在全球尚未成为标准实践。因此，研究结果不受影响，反映了资源受限环境中的真实神经外科决策。研究结果有助于建立当地基准并指导区域性治疗策略。
2. 材料与方法
2.1 研究设计与伦理批准
我们进行了一项符合STROBE声明的单中心回顾性观察队列研究。SCCEH机构审查委员会批准研究方案（批准号SCCEH 2024 ICH 027），因回顾性病历审查、数据去标识化和极低风险豁免了个体知情同意。
2.2 患者选择
通过电子入院记录和ICD-10代码（I61.x），我们筛选了2017年1月1日至2023年12月31日期间诊断为ICH的所有成人（≥18岁）患者。
排除标准包括：创伤性颅脑损伤（病史或影像学证据）、血管畸形（数字减影血管造影或CTA/MRA证实的动静脉畸形或动脉瘤）、伴有出血转化的脑肿瘤、无实质内成分的单纯蛛网膜下腔出血、以及入院CT前已宣告死亡的患者。排除后，601例连续病例构成分析队列。
2.3 数据收集
数据提取自前瞻性维护的卒中数据库，包括入院和出院变量。收集的数据涵盖：
- 人口学特征（年龄、性别、城乡状态根据国家统计局分类）
- 病史（高血压、糖尿病、慢性肾病[eGFR<60mL/min/1.73m²或透析]、慢性酒精滥用[>3单位/天或AST/ALT>2]、既往抗血小板或抗凝治疗、他汀使用、血小板减少症）
- 临床表现（收缩压、GCS评分、局灶性神经功能缺损、癫痫发作）
- 影像学检查（入院30分钟内非增强CT、血肿体积[ABC/2]、部位[壳核、丘脑、脑叶、小脑、脑干、脑室]、脑室扩展存在与否）
- 治疗方式（保守治疗vs手术[开颅或后颅窝减压]、发病至治疗时间、手术指征）
- 结局指标（主要：院内死亡率；次要：住院时长、出院去向）。未开展微创抽吸术。
慢性酒精滥用定义为临床记录、每日摄入≥40g（男性）或≥20g（女性）、AST/ALT比值>2或酒精相关合并症。慢性肾病定义为既往诊断和/或入院时eGFR<60mL/min/1.73m²。
2.4 数据质量保证
三名成员组成专门团队对所有数值数据进行双录入验证（神经外科医生、住院医师和研究助理）。差异（约2%条目出现）通过复查原始病历或PACS影像解决。重要变量（年龄、性别、解剖部位、结局）缺失数据<3%，血肿体积缺失率26.5%因放射记录不完整或质量不佳导致无法准确测量。出院时功能状态记录不一致。
2.5 统计分析
使用描述性统计总结队列特征。连续变量报告为均值±标准差或中位数（四分位距），分类变量报告为计数和百分比。使用Spearman相关系数探索相关性（如体积与GCS）。缺失数据未进行插补并明确报告。分析使用SPSS v26.0和Python（Statsmodels v0.14.0）完成。
多变量逻辑回归分析（完整病例，n=601）识别院内死亡预测因素。纳入变量包括年龄、GCS评分、血肿体积>30mL、脑室扩展、慢性肾病、口服抗凝药、抗血小板治疗、糖尿病、血小板减少症和慢性酒精使用。报告比值比（OR）及95%置信区间（CI）。显著性水平p<0.05。
鉴于回顾性设计，所有关联均为观察性且无因果推断。
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