初级保健医生（PCP）往往是首先遇到早期心脏淀粉样变性患者的人，远在这些患者被转诊至晚期心力衰竭治疗之前。对于患有肥胖和2型糖尿病的个体，早期症状常被单纯归因于心脏代谢疾病，导致淀粉样心肌病未被察觉，直到反复住院或出现晚期心功能不全才被迫进一步检查。
事实上，根据2025年1月《心脏衰竭杂志》的一项研究，在65岁及以上Medicare受益人群体中，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CM）的诊断发病率从2010年的约每10万人年10.1例上升至2023年的38.9例，患病率同期从每10万人15.8例攀升至85.6例。该研究还显示，在商业保险人群中发病率和患病率亦有所增加，其中年龄较大群体和男性的增幅最大。
“肥胖和2型糖尿病的日益流行正在扩大射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）人群，这增加了可能潜在患有ATTR-CM的患者绝对数量——尤其是野生型ATTR，这是HFpEF的一个重要但常被低估的病因，”新泽西州哈肯萨克市泽西海岸大学医学中心晚期心力衰竭中心的晚期心力衰竭心脏病专家Cynthia A. Kos博士表示。“然而，由于肥胖和糖尿病为心力衰竭症状提供了现成的替代解释，除非临床医生主动检测，否则ATTR经常被遗漏。”
Kos补充说，因为淀粉样变性的评估通常包括原发性淀粉样变性的筛查，“更多的评估意味着我们可能会识别出更多两种类型的病例。”
然而，在这些个体出现在心脏病诊所之前，他们首先在初级保健中表现出细微且重叠的症状：疲劳、运动不耐受、神经病变、腕管综合征，或归因于肥胖或2型糖尿病的“典型”HFpEF。
对于PCP而言，识别出这些常见解释不再完全符合患者症状的时机，可能是早期诊断与多年漏诊之间的分水岭。
当“典型”不典型以及不可忽视的危险信号
Kos和德克萨斯大学休斯顿健康科学中心纪念赫尔曼医院的心脏病专家Wahaj Aman博士均表示，PCP的诊断挑战并非识别HFpEF本身，而是识别HFpEF何时不再符合预期模式。在长期治疗患者的过程中，跨就诊的模式识别是PCP能够发现变化和不规律之处从而产生巨大差异的领域。
“对于肥胖和2型糖尿病，心电图或影像学上的许多症状和体征可能与淀粉样变性重叠，”Aman说。“人们很容易将所有问题归因于糖尿病或肥胖，但临床医生应更深入地观察。”
Aman表示，HFpEF本身在心脏代谢疾病中很常见，这为误判创造了土壤。
Kos建议在老年HFpEF患者中，当心脏表现与患者临床病史不成比例时应提高警惕。
她指出，需要特别关注的危险信号包括：无法用长期高血压解释的左心室肥厚、影像学显示室壁增厚但心电图呈低电压、以及传导系统疾病证据（包括心房颤动、变时功能不全或需要植入新起搏器），这些都应促使重新考虑诊断。
据Kos称，自主神经功能障碍的体征（如体位性症状）可能进一步提示存在潜在浸润性心肌病而非普通HFpEF。
Aman补充了几个早期需要注意的经典“指示”。
“当心肌肥厚时，心电图通常显示高电压。但在淀粉样变性中，尽管心肌肥厚，电压却很低，”他说。“此外，NT-proBNP（N末端前脑钠肽）水平不成比例升高——特别是当患者没有明显容量超负荷时——也应引起怀疑。”
两位专家均强调，淀粉样变性通常在明显心脏受累之前就已累及全身，为细心的PCP留下了其他线索。Kos表示，例如存在明显的骨科和神经系统症状。
“双侧腕管综合征、腰椎管狭窄、肱二头肌腱断裂以及肩袖或盂唇撕裂可能在心力衰竭或心肌病症状出现前数年就已发生，”她说。
Aman认为，当糖尿病严重程度与症状不匹配时，神经病变值得特别关注。
“患者可能出现神经病变，即使其糖化血红蛋白或糖尿病标志物不足以解释这种病变，”他说。他将此以及体位变化时头晕、胃肠动力问题和腕管综合征描述为令人担忧的“症状群”。
Kos表示，轻链淀粉样变性表现略有不同。在这种罕见疾病中，她强调了系统性受累可能包括蛋白尿、周围神经病变、不明原因肝肿大以及体格检查发现如巨舌或眶周紫癜。
何时将此项检查提前列入清单
据这些专家称，肥胖和糖尿病增加了监测心脏淀粉样变性时的诊断噪音，但它们并不定义风险。
“ATTR患者的常见特征包括：成人，通常大于60岁，男性为主，存在无法用高血压疾病解释的不明原因左心室肥厚，”Kos说。“心脏症状起初缓慢出现，但合并骨科主诉，特别是双侧腕管综合征，应引起高度怀疑。”
Kos表示，轻链淀粉样变性可能稍早出现——常在50岁之后——无性别差异，且患者可能表现出更快速的临床恶化。她说，该疾病中多器官受累很常见。
“神经病变或心肌病的家族史可能提示两种疾病的遗传变异性，”她说。
Aman总结了PCP的实用要点。
“有多种危险因素且症状与这些危险因素不成比例的患者——这是最大的线索，”他说。
未报告相关利益冲突。
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