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宾州州立健康医疗集团在2025年全年至今年初，一直难以维持米尔顿·S·赫尔希医学中心数千台手术所需的无菌器械供应，Spotlight PA调查发现。
不洁净的器械会增加患者感染和死亡的风险。新闻编辑室获取的内部文件发现，宾州州立健康医疗集团的消毒问题导致了令人震惊的情况。
手术器械托盘上持续出现神秘的黑色斑点。
清洁和消毒医疗工具的积压有时长达数天。
手术室工作人员不得不拼凑无菌器械套装，因为可用的器械并不容易获得。
在一种情况下，内部记录显示，一次紧急脑部手术使用了"受污染"的手术工具。
据四位了解情况的人士称，2025年1月，医院使用了后来被员工识别为不洁净的工具进行心脏手术。该事件的内部审查得出结论，在多个部门中，安全和错误预防"并未作为标准工作硬性规定"。
消毒问题挑战着全美各地的医院。近年来，科罗拉多州、佛罗里达州和德克萨斯州的医疗机构因此类问题暂停了手术。迄今为止，宾州州立健康医疗集团尚未在赫尔希医学中心（该医疗系统的旗舰医院，也是消毒问题发生地）以类似规模暂停手术程序。最近的公开数据显示（2025年3月），该医院的手术部位感染率接近国家标准。
医疗系统发言人斯科特·吉尔伯特在电子邮件声明中表示，赫尔希医学中心的质量标准按预期运作："所有手术器械在使用前都经过严格的消毒程序，"他写道。"此外，任何不符合我们安全标准的托盘都会被停止使用。"宾州州立健康医疗集团拒绝安排任何官员接受采访。（可在此处阅读宾州州立健康医疗集团声明的更多内容。）
赫尔希医学中心的问题激化了各部门之间的分歧，并在员工中引发了恐惧，根据内部记录和了解情况的人士所述。一位在宾州州立健康医疗集团工作超过五年的员工告诉Spotlight PA："当我看到这些情况时，这不是我们。这不是我被聘用时的样子。"
最近几个月，Spotlight PA联系了50多位与赫尔希医学中心手术室和消毒部门相关的人员。许多人没有回复电子邮件、短信或电话，但有七人回复了。他们每个人都要求不具名，因为他们担心因谈论这一情况而遭到报复。
根据去年年底一次会议的摘要，手术室工作人员多次向管理人员表示，他们认为宾州州立健康医疗集团优先考虑利润和患者数量而非安全。在那次集会上，一位预计今年春天将接受剖腹产的孕妇员工说："我非常害怕来到我自己的工作场所进行手术，因为我知道我们每天都在做什么。"
2025年1月的一天，赫尔希手术室工作人员在完成心脏手术后收集了手术工具。员工将器械放入金属推车中，推车被送往附近的电梯，然后运送到医院的消毒单元。在那里，手术器械将被清洗和消毒，用于另一次手术。这一过程每年在赫尔希医学中心重复数万次，通常不会引起警报。
那天本也应如此，如果不是因为工具中留下的一张纸条。
一位消毒员工发现了这张纸，称为指示剂。在手术前很久，大约一英寸宽的条带会与清洁工具一起放入医院的消毒机器中。当机器中达到适当条件时，化学物质会改变指示剂的颜色，为医院员工提供一个简单的视觉确认，表明工具是无菌的，因此可以安全使用。黄色是期望的色调。
该员工看到了红色。
医疗机构试图通过设置多层保护来防止此类错误，例如严格的过程或额外检查。理想情况下，任何一层漏掉的问题都会被另一层捕获。换言之，当患者暴露于危险中时，多个环节都出了问题。
宾州州立健康医疗集团使用不洁工具进行心脏手术，部分原因是处理这些工具的消毒部门和手术室员工未能看到红色指示剂或没有发声。（该事件的描述基于四位了解情况的人士分享的信息。）
发现问题后，医院进行了"根本原因分析"，这是最严格的内部审查形式之一。对包括多名经理在内的手术室和消毒员工进行了访谈。最终文件确定了导致该事件的十几个系统性问题，包括手术室员工在使用前缺乏检查器械是否无菌的标准方法。
Spotlight PA获取的2025年2月报告描述医院的消毒单元"拥挤"，并表示那里的员工很少使用宾州州立健康医疗集团的内部报告系统来标记问题。此外，医院未使用软件来追踪所有手术器械。
该报告由赫尔希医学中心高级副总裁兼首席护理官米歇尔·斯科尼克签署，称在医院手术室和消毒单元中"安全行为和错误预防技能未作为标准工作硬性规定"。该文件与根本原因分析过程中接受访谈的人员以及莉莉安·巴克等患者安全领导者（医院副总裁兼首席质量官）分享。
报告指出需要实施20多项变更，包括立即审查所有可用或储存的手术设备以确认其无菌性。据四位了解情况的人士告诉Spotlight PA，宾州州立健康医疗集团还解雇了参与该手术的团队中的几名成员。这并非报告中的建议。
威斯康星大学外科副教授彼得·尼科尔在接受Spotlight PA采访时说，不洁净的器械对患者构成"重大感染风险"。在这种情况下，医院可能会告知患者发生了什么并监测其是否感染。
宾州州立健康医疗集团是否告知并监测患者的情况在根本原因分析中未提及。医疗系统发言人吉尔伯特说："我们无法提供有关特定患者护理的信息，但我们当然遵循术后监测和患者随访方面的最高标准和监管期望。"吉尔伯特拒绝回答有关内部报告的问题，但表示宾州州立健康医疗集团已实施了所有建议。
根据州法律，医疗设施必须通知宾夕法尼亚州卫生部以及患者或其家属，当有人在接受护理期间死亡或受伤需要额外治疗时。在可能受伤但未受伤的情况下，设施必须告知州的患者安全监督小组，但不需要向患者披露。州法律使这些记录免于公开。
去年全年，一个难题困扰着医疗系统官员：黑色斑点不断出现在抵达赫尔希医学中心手术室的手术器械托盘上。两位了解讨论情况的人士称，斯科尼克和医院总裁唐·麦肯纳参与了有关该问题的会议。
无菌处理是任何医院手术部门的支柱。该部门清洗、消毒和储存手术工具，直到手术室需要。在宾夕法尼亚州，这些员工必须获得认证并每年完成10小时的继续教育，这是2020年法律的一部分。这些工作通常压力很大，患者依赖这些部门的有效运作。
"我们所做的每件事都与患者接触，"国际行业协会医疗无菌处理协会战略举措副总裁达米恩·伯格说。
然而，无菌处理部门通常在地理上与手术室分离，赫尔希医学中心也是如此，它们位于不同楼层。伯格说，这两个部门可能不了解对方的工作或需求，这会导致紧张关系。消毒部门也不产生收入。因此，当医院领导考虑升级和投资时，该部门可能会被忽视。
根据内部记录和两位曾使用过这些机器的人士，赫尔希医学中心的消毒设备已经过时，可能正在导致问题。（宾州州立健康医疗集团对此说法提出异议，并表示其设备已获得美国食品药品监督管理局批准，并"每天按照制造商的建议进行测试"。）根据医院向宾夕法尼亚州卫生部提交的文件，2025年7月，赫尔希医学中心开始使用新的"高压清洗机"。（宾州州立健康医疗集团对此说法提出异议，并向Spotlight PA描述该机器为"超声波清洗机"。）
但颗粒物的增殖仍在继续。员工采集了水样并在一些机器上安装了过滤器。11月和12月，医院考虑升级该部门的设备，Spotlight PA获取的内部通讯显示。在发布前，吉尔伯特告诉Spotlight PA，宾州州立健康医疗集团采取了"许多额外步骤来增强我们的系统，包括更换关键设备组件、购买额外的器械套装、加强维护和监控，并聘请外部工程师、无菌处理专家和微生物学家来支持我们在此工作的团队。"
黑色斑点的普遍性——加上两位人士描述的无菌处理部门人手不足——导致可用手术器械短缺。根据内部记录，有时该部门有数百套等待处理的工具，两位与该项目相关的人士表示，这可能需要一个人员充足的部门数天时间来处理。发言人吉尔伯特在声明中表示，积压规模正常。"这并不异常。它既在我们的正常操作参数内，也在我们处理手术器械托盘的正常能力范围内，"他说。
根据两位了解情况的人士，一些消毒工作人员需要加班准备器械供使用。代表无菌处理工人的Teamsters Local 776工会拒绝回答有关其成员工作条件的问题。
根据内部通讯和四位了解情况的人士，无菌工具的匮乏扰乱了手术。在11月一次手术室员工会议上，Spotlight PA获取的会议摘要描述了令人担忧的情况：
• 在一种情况下，工作人员打开了20多套"受污染"的工具，并最终使用妇科器械套装进行疝气手术。
• 一名患者在麻醉状态下超过一小时，而员工拼凑出一套适当的器械。
• 在一次涉及打开患者颅骨以接触其大脑的紧急手术中，员工无法找到可用的器械套装。"关系到生死存亡，"一名员工在会议上说。根据文件，医院员工使用了"受污染"的器械套装。（吉尔伯特表示Spotlight PA误解了情况。"所有使用的器械都经过了清洁和消毒程序。"）
由于公开信息很少，了解赫尔希医学中心问题的范围很困难。当发现受污染的工具时，员工应向医院的患者安全部门内部报告。宾州州立健康医疗集团拒绝提供2025年标记为"消毒问题"的内部报告数量及前几年的可比数据。吉尔伯特告诉Spotlight PA，2025年7月至2026年1月间，宾州州立健康医疗集团进行了超过15,300台手术，其中24台因手术器械不符合医疗系统的标准而被推迟。
根据一项对中国近500名手术患者的2025年研究，不洁净的工具是手术部位感染的主要风险因素。根据一项被广泛引用的2007年研究，这种类型的感染占美国医疗机构所有感染的20%，可能致命，对患者和医疗系统也代价高昂。
医院必须向疾病控制中心报告手术部位感染。赫尔希医学中心最近的数据（2024年4月至2025年3月）显示，该医院结肠手术和腹部子宫切除术的感染率大致达到国家标准。同样，2022年至2024年期间，手术患者"严重可治疗并发症"的死亡率也围绕同一基准。
吉尔伯特表示，医院"以明确和严格的患者安全为重点管理有限的颗粒斑点问题。我们的质量控制按设计运作，识别并移除受影响的器械托盘，使其永远不会被使用。我们的临床结果保持稳定，并持续监测变化。"
四位与宾州州立健康医疗集团无关的专家——一名外科医生和三名无菌处理领导者——告诉Spotlight PA，医院的黑色斑点问题在全国范围内并不罕见，但表示手术工具上的异物可能造成问题。
吉尔伯特说，这些斑点具有"与微塑料一致的特征"。"这种变异性指向多个促成因素，而非简单的单一解决方案，这与全国同行医院和供应商分享的经验一致，"他写道。
美国其他医疗机构也面临消毒问题，这可能会损害声誉或造成财务损失。
2023年，圣地亚哥一家医院的领导层拒绝了70多名员工要求暂停手术的请愿，因为手术托盘中发现了"未知物质"的颗粒。一位在此期间接受膝部手术并发展成危及生命的感染的患者去年夏天起诉了该医院，指控医疗机构的"消毒疏忽"导致了感染。去年，前患者以类似理由起诉了堪萨斯城医疗系统。
2024年，当工作人员发现设备上有黑点时，UCHealth科罗拉多大学医院暂停了数天的非紧急手术。《丹佛邮报》报道称，由于影响消毒设备的水质问题，其他地区医院也暂停了运营。
迄今为止，宾州州立健康医疗集团尚未以类似规模暂停手术。"暂停手术本身就存在重大患者风险，其他面临此问题的医院可能认为他们别无选择，只能暂停手术程序，"吉尔伯特在声明中写道。"我们持续评估最佳行动方案，仅从患者安全和福祉的角度考虑。"
他表示，宾夕法尼亚州卫生部和联合委员会这两个监督机构在2025年10月至2026年1月期间进行了多次审查，并认可了宾州州立健康医疗集团处理该情况的方式。"所有这些审查表明，我们在各个方面都达到或超过了标准，"他说。
Spotlight PA无法独立验证宾州州立健康医疗集团的声明。联合委员会是一个获得联邦政府认可的非营利监督机构，于2025年8月对医院进行了认证。该组织的审查员检查医院是否遵循制造商的设备清洁和消毒说明，以及工具是否损坏。联合委员会认证和认证运营执行副总裁肯·格拉布斯在给Spotlight PA的声明中表示，由于流程的复杂性，"审查员通常会在这些领域发现改进机会"。然而，除了认证外，该组织的调查结果是保密的。
州卫生部网站显示，在宾州州立健康医疗集团引用的10月至1月期间，对赫尔希医学中心进行了十多次常规检查。在回应Spotlight PA关于医疗系统声明的问题时，该部门将新闻编辑室指向2025年8月的一份投诉调查，称医院符合要求。卫生部发言人通过电子邮件写道，除报告中内容外，"卫生部不确认或反驳设施对检查的描述。"
Spotlight PA获取的记录显示，宾州州立健康医疗集团员工在后来与卫生部共享的电子邮件中提到了这些斑点。2026年1月，医院护理外科服务副总裁霍莉·加伦-科利得知另一家医疗系统也有类似问题，向医院高管斯科尼克、巴克以及医学院设施助理副总裁邓肯·麦克伊尔文伊发送了三篇关于黑色斑点普遍性和危险性的文章链接。"我觉得我们已经进入了一种新的'常态'，"加伦-科利写道。后来，医院感染控制部门的一名员工将此消息转发给了一位州卫生检查员。
卫生部以前曾因消毒问题引用赫尔希医学中心。2025年2月，一名宾州州立员工告诉州卫生部检查员，他们将自己的牙科手术设备带入手术室。虽然该员工表示这些物品是无菌的，但赫尔希医学中心并未在使用前对工具进行消毒，也没有要求提供证明其无菌的记录，该员工告诉检查员。
这种做法违反了一项要求医院编写并遵循确保消毒政策的州法规。一个月前，医院开始要求其消毒部门在预定手术前24小时接收外部设备，以便进行清洁。作为对卫生部引用的回应，赫尔希医学中心提醒员工注意该政策，并审查了几例儿科牙科手术。
然而，根据与员工共享并在Spotlight PA获取的更新，2025年底，医院再次难以遵循此政策。11月的一份内部报告显示，消毒部门接收了100多套"在手术时间24小时或更短时间内"的借用工具。（宾州州立健康医疗集团拒绝回答Spotlight PA关于如何执行此政策或确保这些工具在手术前消毒的问题。）
由消毒问题引起的数月压力、延误和恐惧对赫尔希医学中心员工造成了影响。11月中旬，一名手术室员工向该领域的其他人寻求有关持续"黑色斑点/碎屑"问题的建议。"告诉我我们不是唯一一个！"该员工在无菌处理工作人员的公共Facebook群组中发帖。"你们的机构做了什么？"
第二天，加伦-科利和麻醉师、医院外科服务联合医学主任马克·罗约与手术室员工会面，讨论持续的消毒问题。根据会议摘要文件，加伦-科利告诉员工她为他们的辛勤工作感到自豪，她认识到员工的压力，并且这个团队是一个家庭。
但手术室工作人员多次告诉管理人员，他们不认为工作环境是安全的。"外科医生只是来到他们的房间，根本不知道我们从其他服务中'偷'来的器械，或幕后发生的事情，勉强维持运营并使手术顺利进行，"会议摘要说，"我们甚至没有提供安全患者护理所需的条件。"
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