在威斯康星州工作时，梅根·罗特鲍尔（Megan Rothbauer）突发心脏病，被紧急送往医院。这位30岁的女士最终在医学诱导的昏迷中度过了10天，被送往最近的可用设施。然而，这个决定代价高昂。最近的医院不在她的保险网络内，这使得罗特鲍尔收到了一张52,531.92美元的账单。如果救护车再开三个街区到麦迪逊的梅里特医院，账单将会是更加合理的1,500美元。
“我当时处于昏迷状态，不可能醒来要求他们把我送到另一家医院，”她告诉WISC TV，“这是离我发病地点最近的医院，所以救护车自然就把我送到了那里，他们没有任何过错。”
尽管医院将账单减少了90%，但这一事件暴露了美国医疗保健系统的昂贵复杂性，许多患者发现自己尽管支付了高额保费，但由于保单的细则，仍然无法得到覆盖。
在许多情况下，拒绝赔付的理由在于保险公司是否认为治疗是必要的，而这一决定越来越多地由人工智能而不是医生做出。这导致了大规模的拒赔现象。大部分工作被外包出去，最大的运营商是EviCore，其服务对象涵盖了约1亿人的保险公司。
据非营利调查组织ProPublica报道，EviCore使用AI来审查并拒绝医生的预先授权请求，从而保证支付治疗费用。批评者称其为“拒赔生意”，一些合同甚至提供了减少支出的激励措施。
最近，联合健康集团（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在曼哈顿被枪杀，这一事件使拒赔争议进一步加剧。虽然官方尚未给出枪击案的具体原因，但现场留下的弹壳上的字样——“否认”、“辩护”和“质询”——被认为是指责保险行业使用的避免赔付的策略。
消费者研究网站ValuePenguin编制的数据显示，联合健康集团去年拒绝了三分之一的索赔，几乎是行业平均水平的两倍。
美国第四大健康保险公司信诺（Cigna）拒绝了18%的索赔，并因大规模拒赔而在加州面临集体诉讼。诉状称，信诺运营着一个“非法计划”，系统性地、错误地、自动地拒绝投保人应得的全面、个性化的医生审核，最终拒绝支付根据信诺健康保险政策应支付的必要医疗程序费用。
对此，信诺回应称，该诉讼“看起来非常可疑，似乎完全基于一篇报道不当的文章”。信诺补充说：“信诺使用技术来验证一些最常见、低成本程序的代码是否根据我们公开的覆盖政策正确提交，这有助于加快医生的报销。”审查是在患者接受治疗后进行的，因此不会导致任何护理的拒绝。如果代码提交不正确，我们会提供明确的重新提交指南和上诉方式。
保险公司经常在患者的主治医生认为治疗必要的情况下仍拒绝赔付。根据加州的诉状，医疗审核是由计算机而非另一位医生完成的。
在这一操作的核心是PXDX，一种由信诺开发的算法，使公司医生能够“批量自动拒绝支付”。该系统意味着索赔在未打开文件的情况下就被拒绝，导致数千患者实际上没有保障并面临意外账单。仅在2022年的两个月内，信诺医生就拒绝了超过30万个支付请求，每项请求的“审核”时间仅为1.2秒。该公司还被指控明知只有大约2%的人会提出异议的情况下继续使用PXDX系统。
代表患者的克拉克森律师事务所的格伦·达纳斯（Glenn Dana）告诉《电讯报》：“我认为他们都在使用AI来降低成本。”“我们的立场并不是AI在保险行业中没有作用，但必须负责任地使用，不能替代医生或个别审核。”使用AI不仅可以通过减少赔付来节省资金，还可以通过节省人力成本来实现。“他们可能也在从那些懒得上诉的人身上省钱，”达纳斯说。
另一家主要保险公司Anthem因其计划减少手术期间麻醉的报销而陷入困境。Anthem计划如果麻醉时间超过任意设定的时间限制，即使手术仍在进行中，也不支付费用。
一位愤怒的麻醉师询问他是否必须在手术中途停止，或者让患者承担巨额医疗费用。“这只是商业健康保险公司为了提高利润而牺牲患者和提供基本护理的医生的最新恶劣行为，”美国麻醉医师协会主席唐纳德·阿诺德（Donald Arnold）说。“这是Anthem的一个冷酷的金钱攫取，旨在利用麻醉师每天数千次承诺为患者提供专家级、全面和安全的麻醉护理。”
Anthem随后放弃了这一计划。“基于收到的反馈和对我们政策变化的误解，显然我们的沟通并不清楚，因此我们决定不推进这项政策变化，”该公司在一份声明中表示。
KFF是一家非营利性的健康政策研究、民意调查和新闻机构，其发现六成美国人尝试索赔时遇到了问题。他们要么被拒赔，要么在获得治疗的预先授权时遇到延误，或者发现他们的医生和医院网络不够充分。受影响最严重的是那些通过雇主或奥巴马医改市场获得保险的人。
《电讯报》已联系信诺、Anthem、EviCore和健康保险贸易团体AHIP寻求评论。
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