据CMS.gov数据显示，美国普通民众每年在医疗保健上的支出为13,500美元，医疗支出占全国GDP的17.3%，这一比例接近保险公司拒绝赔付的医疗索赔比例。在医疗保健和保险的交汇点上，Claimable应运而生，这是一个由AI驱动的上诉平台，帮助患者针对被拒的保险索赔撰写定制化的上诉信件。
“我们致力于让每个人都能获得他们需要、应得并最终支付的医疗保健，”Claimable的首席AI官兼联合创始人Zach Veigulis说，“我们认为，医疗拒赔阻碍了患者获得医疗保健，而获得医疗保健本身同样重要。”
Claimable的团队在11月6日的爱荷华州技术协会普罗米修斯奖颁奖典礼上获得了年度初创科技公司奖。颁奖典礼在德梅因的Community Choice Credit Union Convention Center举行。Veigulis先生曾是爱荷华大学Tippie商学院的讲师，同时也是美国退伍军人事务部的首席数据科学家，他在10月份与联合创始人Alicia Graham和Warris Bokhari共同创立了Claimable。
Veigulis先生表示，美国每年约有50亿份医疗索赔，其中大约17%被拒。“这个数字每年约为8.5亿，而在这些8.5亿中，只有170万份会提出上诉，”他补充道。短语“非医学必要”约占《平价医疗法案》市场中网络内索赔拒赔解释的2%。“我不知道‘医学必要’是什么意思。这不是一个临床术语，但保险公司经常用它来拒赔，”Veigulis先生说，他还指出，公司甚至会忽略医疗专业人士的上诉，危及患者的治疗。
“这就是Claimable可以在任何拒赔之后介入的地方，我们试图改变这种行为，成为第一道防线。这最终是我们想要做的，”他说。
如何运作
Veigulis先生表示，训练AI模型生成有效的上诉信是一个“巨大的任务，耗时数月”。为了完成这项任务，团队在六个月内向模型输入了同行评审的最新科学和法律文献、临床研究和上诉先例。结果是一个成功率为87%的平台。
“您可以在半小时或更短时间内使用我们的平台，生成一份极具说服力的上诉信，信中使用最高科学证据、先例案例和最佳法律保护，只需支付一小笔固定费用，”他说。患者的故事是撰写上诉信中最引人注目的部分。
“我们希望保险公司看到这些患者是人，而不是（一个）会员ID，”他说，“在这些拒赔的另一端，往往是一个受到极大影响的人，有时甚至是生活发生巨变的人。”生成上诉信仅需30-60秒。
导航网站非常简单。客户创建账户并点击首页顶部的“开始您的上诉”按钮，然后按照一系列步骤操作，包括简要概述正在治疗的医疗状况和被拒的治疗，上传拒赔信的副本（可选）和个人保险信息。生成上诉信仅需30-60秒，用户可以审查上诉信后再采取后续步骤，还可以选择发送给三位可能影响结果的“影响者”。
“我们称之为影响者，”Veigulis先生说，“这些人可以是计划执行者、立法者、参议员、众议员等，与患者的案件相关的州内人员；保险部、劳工部、CMS（医疗保险和医疗补助服务中心），甚至是（客户的）雇主。”上诉信将发送给客户和拒赔的保险公司，以及选择的三位“影响者”，费用约为40美元——相对于一些人面临的数千美元医疗账单而言，这是一笔微不足道的费用。Veigulis先生估计，该公司迄今已处理的不到100个索赔中，为客户节省了350万至400万美元的医疗费用。“但我们计划迅速扩大规模，因为我们现在已经有一个向公众开放的实时平台，”他说。
保持HIPAA合规
为了保护敏感的医疗信息，Claimable使用了一个符合HIPAA标准的云服务，加密传输的信息。Claimable向担心透露健康史的用户保证，公司的HIPAA合规规则意味着所有信息都是加密的。
“我们非常重视安全组件，”Veigulis先生说，“我们绝不出售您的数据，这是完全不在我们考虑范围内的。您的医疗数据、我们所有的基础设施都是完全符合HIPAA标准的。AI模型也完全受到保护。”他还提到，公司在同一领域进行了大量工作，采用了一种无需人工干预的方法构建平台。“因此，我们可以保持成本非常低，同时仍能确保质量，”他说。该过程旨在逐步构建上诉信，旨在最小化错误或不准确信息的风险。多个模型用于评估信件输出，然后再呈现给客户，以确保一切准确无误。
Claimable涵盖的内容
目前，Claimable协助70种关键治疗的上诉，重点关注自身免疫疾病和偏头痛患者经常被拒的药物治疗——这些疾病影响了近6500万美国人。公司指出，除了某些罕见疾病外，它只支持FDA批准用于特定适应症的治疗-条件对。治疗涵盖了各种药物形式，包括皮下注射、静脉输液和其他给药方法。然而，“我们正迅速扩展到其他条件和其他类型的服务，如影像学、其他药物和手术，”Veigulis先生说，“我们希望在2025年扩展到100种药物服务。”
公司的起源
一位前老板将Veigulis先生介绍给了Bokhari博士，后者一直在探索语言模型如何支持医疗上诉。“他看到了最高水平的技术如何与医疗保健相交，”Veigulis先生说，他估计自己和联合创始人们加起来有大约50年的医疗保健和数据科学经验。在创立公司之前，Bokhari博士曾在GE、Apple Health、Anthem和Amazon等公司领导医疗战略和创新，而Graham女士则在Kaiser、CareFirst、Amgen、Disney和Truepill等公司领导增长、产品和设计。在退伍军人事务部任职期间，Veigulis先生专长于高级分析，创建机器学习模型以预测疾病的发展，发现现有药物的新应用，并利用数据洞察扩大医疗保健的覆盖面。
随着生成式AI中的变换器模型如ChatGPT的兴起，三人看到了将类似技术应用于新挑战的机会：帮助患者处理医疗上诉。“这是我们技能的交汇点，”Veigulis先生说，“这些是我们各自独特的角色，也是我们需要建立的团队，以便完成和构建我们现有的产品。”Claimable在2023年7月正式注册成立，完成融资轮次后，在2024年4月全职投入运营，并于10月推出产品。“我们最终希望看到一个每个人都能公平获得医疗保健的医疗系统，”Veigulis先生说，“我们希望看到提供者有能力自主执业，这样他们就不会因为压力而离开医疗领域。我们认为，提供者和医生是最有资格与患者合作，为他们提供所需医疗保健的人，我们不认为保险公司应该有权决定患者所需的医疗保健。”
那么，面对像Claimable这样的AI平台，医疗保健和保险的未来会怎样呢？“我们认为医疗保健的变化将是经济驱动的，”Veigulis先生说，“我们也认为政策和监管方面还有很多工作要做。最终，我们希望消除保险公司针对他们认为无法或不会上诉的个人的能力；拒赔他们的申请，阻止他们获得医疗保健……最终，让患者获得他们需要和应得的医疗保健是我们的首要目标。”
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