根据CMS.gov的数据，平均每个美国人每年在医疗保健上的花费为13,500美元，医疗支出占全国GDP的17.3%，这一比例接近保险公司拒绝的医疗索赔的比例。在医疗保健和保险的交汇点上，出现了Claimable——一个AI驱动的上诉平台，旨在帮助患者针对被拒绝的保险索赔制定定制化的上诉信件。
“我们希望每个人都能获得他们需要、应得并最终支付的医疗服务，”Claimable的首席AI官兼联合创始人Zach Veigulis说，“我们认为，医疗索赔的拒绝阻碍了患者获得医疗护理的机会，而获得医疗护理本身同样重要。”
Claimable团队在11月6日于得梅因社区选择信用合作社会议中心举行的爱荷华州技术协会2024年普罗米修斯奖颁奖典礼上，获得了年度初创科技公司奖。Veigulis先生最近还是爱荷华大学蒂皮商学院的讲师，此前曾担任美国退伍军人事务部的首席数据科学家。他于10月与联合创始人Alicia Graham和Warris Bokhari共同创立了这家位于萨克拉门托的公司。
“美国每年大约有50亿份医疗索赔，”Veigulis先生说，“其中约17%被拒绝。这个数字每年大约为8.5亿份，而在这些8.5亿份中，只有170万份会提出上诉。”他补充道，“‘非医学必要’这个短语约占《平价医疗法案》市场内网索赔拒绝解释的2%。这不是一个临床术语，但保险公司经常用它来拒绝治疗。”Veigulis先生还提到，公司甚至会忽略医疗专业人士的上诉，这可能危及患者的医疗治疗。“这就是Claimable可以在任何时间介入的地方，我们正在努力改变行为，成为第一线。这是我们最终的目标。”
如何运作
训练AI模型生成有效的上诉信件是一项“巨大的任务，耗时数月”，Veigulis先生说。为了完成这项任务，团队在六个月内向模型输入了同行评审的最新科学和法律文献、临床研究和上诉先例。结果是一个生成上诉的成功率为87%，解决时间不超过10天的平台。
“您可以在半小时或更短时间内通过我们的平台生成一份极具说服力的上诉信件，该信件使用最高科学证据、先例案例和最佳法律保护，只需支付一小笔固定费用，”他说。患者的故事是撰写上诉信件中最引人注目的部分。“我们希望保险公司看到这些患者是人，而不是一个会员ID，”他说，“在这些拒绝的背后，有一个真实的人，他们几乎总是受到重大影响。这是生活改变的事情。”
生成上诉信件只需30-60秒。客户创建账户并点击首页顶部的“开始您的上诉”按钮，然后按照一系列步骤操作，包括简要概述所治疗的医疗状况和被拒绝的治疗，上传拒绝信的副本（可选）和个人保险信息。生成上诉信件后，用户可以审查上诉信件，然后再采取后续步骤，可以选择将副本发送给三位可能影响结果的“影响者”。
“我们称他们为影响者，”Veigulis先生说，“这些人可以是计划执行者、立法者、参议员、众议员等，与患者案件相关的州内的相关部门；保险部门、劳工部门、CMS（医疗保险和医疗补助服务中心），甚至是客户的雇主。”上诉信件将发送给客户和拒绝索赔的保险公司，以及可选的三位“影响者”，费用约为40美元——相对于一些人面临的数千美元医疗账单而言，这是一笔微不足道的费用。Veigulis先生估计，该公司迄今已处理的不到100起索赔案件中，已为客户节省了350万至400万美元的医疗费用。“但我们现在计划迅速扩展，因为我们已经有一个面向公众开放的实时平台，”他说。
遵守HIPAA规定
为了保护敏感的医疗信息，Claimable使用了符合HIPAA规定的云服务，该服务对传输的信息进行加密。Claimable向担心透露健康历史的用户保证，公司的HIPAA合规规则意味着所有信息都是加密的。“我们非常重视安全组件，”Veigulis先生说，“我们从不销售您的数据，这一点对我们来说是完全不可接受的。您的医疗数据和我们所有的基础设施都是完全符合HIPAA规定的。AI模型也是完全受保护的。”他还表示，“我们在同一领域做了大量的工作，以一种系统化的方式构建了这个平台，无需人工干预。因此，我们可以保持成本非常低，同时仍然确保质量。”该过程旨在逐步构建上诉信件，以最小化错误或不准确信息的风险。多个模型用于评估信件输出，然后再呈现给客户，“这成为我们最终验证一切准确性的环节，”他说。
Claimable覆盖的范围
目前，Claimable支持70种关键治疗的上诉，重点关注常被拒绝的自身免疫疾病和偏头痛患者的药物治疗——这些疾病影响了近6500万美国人。该公司指出，除了某些罕见疾病外，它只支持FDA批准用于特定适应症的治疗-条件对。这些治疗方法涵盖了各种药物形式，包括皮下注射、静脉输液和其他给药方式。然而，“我们正在迅速扩展到其他条件和其他类型的服务，如影像学和其他药物和手术，”Veigulis先生说。“我们希望在2025年扩展到100种药物服务。”
起源
Veigulis先生的一位前老板将他介绍给了Bokhari博士，后者一直在探索语言模型如何支持医疗上诉。“（他）看到了最高水平的技术如何与医疗保健相交，”Veigulis先生说，他估计自己和联合创始人的医疗保健和数据科学经验加起来大约有50年。在创立公司之前，Bokhari博士曾在GE、Apple Health、Anthem和Amazon等公司领导医疗战略和创新，而Graham女士则在Kaiser、CareFirst、Amgen、Disney和Truepill等公司领导增长、产品和设计。Veigulis先生在退伍军人事务部任职期间，专门从事高级分析，创建机器学习模型以预测疾病的发展，发现现有药物的新应用，并利用数据洞察扩大医疗保健的可及性。
“这些都是我们各自独特的角色，也是我们需要建立的团队，以便实现我们现有的产品，”Veigulis先生说。随着像ChatGPT这样的生成式AI变压器模型的兴起，三人看到了将类似技术应用于新挑战的机会：帮助患者处理医疗上诉。“这就是我们所有技能交汇的地方，”他补充道。Claimable于2023年7月正式成立，在完成融资轮次后，于2024年4月全职投入运营，并于10月推出产品。“我们最终希望看到一个每个人都能公平获得医疗保健的医疗体系，”Veigulis先生说。“我们希望看到提供者有能力自主执业，这样他们就不会因压力过大而离开这个领域。我们相信，提供者和医生是最有资格与患者合作，以满足他们的需求，我们不认为保险公司应该决定患者需要什么样的医疗保健。”那么，面对像Claimable这样的AI平台，医疗保健和保险的未来将如何发展？“我们认为医疗保健的变革将由经济驱动，”Veigulis先生说。“我们也认为政策和监管方面还有很多工作要做。最终，我们希望消除保险公司针对那些他们认为不会或不能提出上诉的个人的能力；防止他们拒绝索赔，从而阻止他们获得医疗保健……最终，让患者获得他们需要和应得的医疗保健是我们的首要目标。”
(全文结束)
