未来医疗体系最令人兴奋的要素之一是减少行政负担，尤其是文档记录负担。原因不难理解：21%的医生报告称，在正常工作时段之外，每周花在电子健康记录（EHR）上的时间超过8小时。许多医生没有利用这段“睡衣时间”放松或睡觉，反而与Epic系统的红色光芒相伴而眠。
受此问题影响的不仅仅是医生——患者也有理由关注。麻省总医院布莱根医疗系统的一项大型研究发现，初级保健医生在每次30分钟的门诊中，平均花费36.2分钟在EHR上。6.2分钟的延长看似不多，但一天接诊16位患者，累积起来就是近两个小时的延迟。虽然大部分延迟被推到了“睡衣时间”，但患者无疑感受到了这种负担带来的候诊室等待困扰，以及三方交谈中有时脱节的对话。
手动文档记录也会使临床工作本身更加困难。近年来，“笔记膨胀”成为常用术语——指在笔记中使用点短语和复制粘贴模板的做法，即便这些信息并非必要，甚至可能在医学上不准确。我最近看到一份患者病历上写着“3月开始服用泼尼松”——这似乎是合理的陈述，但这里的“3月”指的是2018年3月，而向前复制导致了错误信息，改变了治疗方案。
因此，不难理解为何医疗系统和公司投入数百万美元来攻克手动文档记录的需求。这些新技术有可能提高医疗系统的效率。这是好事。然而，随着我们告别笔记撰写，可能会产生一些不可预见的后果。
写作实践具有认知益处，能提高思维质量和解决问题的能力。一项对加州学生的大规模研究发现，那些被随机分配在生物学教育中写作的学生（相对于传统的基于测验的教学法），在标准化评估中的批判性思维从第45百分位上升到第52百分位，而标准组则从第42百分位下降到第40百分位以下。知识分子也肯定了写作的力量：当一位历史学家问著名物理学家理查德·费曼博士，他的著作是否是其工作的记录时，费曼反驳道：“它们不是我的思维过程的记录，它们就是我的思维过程。我实际上是在纸上完成工作的。”
因此，医学的各个领域可能仍然需要包含一些写作。对此，我们可以借鉴心理学文献。
诺贝尔奖得主心理学家丹尼尔·卡尼曼博士在其2011年出版的《思考，快与慢》一书中，著名地阐述了人类依赖的两种思维方式。卡尼曼定义了这些方法：系统1“自动且快速地运作，几乎不费力气，也没有自主控制的感觉”；系统2“将注意力分配给需要它的费力的心理活动，包括复杂计算。”在医学中，系统1和系统2都能找到。
医生听到“大象坐在我胸口”或“一生中最严重的头痛”时，不需要主动思考这些情况的临床算法中的下一步（分别进行排除急性心肌梗死和蛛网膜下腔出血的检查）。这些可能不是最终诊断，但第一反应是快速且潜意识的。系统1思维不需要写作。
然而，系统2思维可能需要。一位患有革兰氏阴性菌脓毒症、既往病史包括多发性骨髓瘤、心脏淀粉样变性导致的心力衰竭、糖尿病和慢性肾病的患者，很难通过快速思维得到妥善处理（除极少数杰出医生外）。为该患者制定评估和计划需要深思熟虑——权衡皮质类固醇可能缓解肿瘤症状但也会导致免疫抑制后果的风险与收益；平衡特定利尿剂可能治疗心力衰竭但加重肾病的取舍。写作——包括EHR文档的形式——可以成为这类护理的强大工具。
那么，我们应如何平衡通过过度写作减少行政负担，与在需要时保持写作的无数益处呢？
首先，或许环境监听和医疗文档技术应聚焦于最适合系统1思维的专科，在这些领域写作纯粹是行政负担，而非解决问题的工具。急诊医学——一个由快速评估和临床整体直觉专家组成的领域——就是一个例子。而在那些写作是基本工具的领域——医院医学、感染病学、肿瘤学——或许可以保留写作，用技术提高效率，但不要完全移除。
沿着另一个维度，有证据表明，通过练习，思维可以从系统2转变为系统1。这就是为什么主治医师能在30秒内理解、诊断并制定管理计划的临床综合征，可能让我这个医学生花一个小时甚至更长时间来解决。因此，不同培训阶段可以有不同写作要求（这在更模拟的方式中已经实践：主治医师共同签署/认证住院医师的笔记，而不是必须自己从头撰写）。
尽管AI将不可避免地接管许多行政任务，包括写作，但医学领域中的风险尤其高。医学依赖于审慎的判断。这种判断是通过将复杂性组织成连贯叙述的审慎过程锻造而成的——病史和体格检查、病程记录、会诊记录、出院小结。如果写作被简化为纯粹的文书任务，或完全委托给AI系统，那么我们可能会失去医学领域知识传统中最后的堡垒之一，正是这种传统促成了我们领域如此多的创新和人性。
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