在“超越诊断：阿尔茨海默病”中，克利夫兰诊所行为神经学家贾根·皮莱医学博士、哲学博士与主持人格伦·坎贝尔共同探讨如何有效地与患者及家属沟通这种改变生命的神经退行性疾病。
每月的这一系列节目将探讨阿尔茨海默病护理的各个方面，包括做出和传达诊断；关于抗淀粉样蛋白疗法及其他管理策略的共同决策；为患者和家属提供持续支持；以及建议患者参与临床试验。
第一集（共六集）探讨诊断过程，包括认知变化的潜在可逆原因以及生物标志物检测的作用。
以下是他们的谈话记录：
坎贝尔： 欢迎收看“超越诊断”，在这里我们将与医生探讨如何与患者沟通。我是主持人格伦·坎贝尔。阿尔茨海默病是一种无情的、不可治愈的、最终致命的疾病，给患者、家属和临床医生带来了巨大的挑战。
今天，我们将探讨一位行为神经学家如何应对阿尔茨海默病诊断、治疗、预后和管理的诸多复杂性。我们的嘉宾是克利夫兰诊所大脑健康中心主任贾根·皮莱博士。皮莱博士，非常感谢您来到这里。
皮莱： 谢谢格伦的邀请。
坎贝尔： 及时准确的诊断至关重要。当患者出现认知功能受损的症状时，您采用什么流程来确定是否存在神经学基础，并区分可能的各种神经退行性疾病？
皮莱： 这是一个很好的开场问题，因为当患者因认知变化前来就诊时，医生或护理提供者面临的问题正是如此：这是否需要进一步检查以确定是否为退行性疾病？还是我可以通过处理导致认知变化的可逆原因来控制它？
最好的方法是，如果我能立即采取措施改善患者状况，我就应该去做。所以我首先寻找可逆原因。首要的是确保药物没有引起认知变化。如果没有医疗合并症——也许是没有控制的抑郁症，或没有控制的糖尿病，或风湿性疾病引起的全身性炎症。
所有这些问题都可能损害认知功能，而这些都是可以处理的。不太明显的事情则需要从病史中获取。例如，患者的睡眠习惯如何？是否有睡眠呼吸暂停的风险？是否保持体力活动？随着年龄增长是否照顾自己？还有其他需要排查的合并症，如内分泌异常（如甲状腺功能异常）或某些维生素缺乏。
这些是我首先检查的一类问题，因为作为医生，如果我能解决这些问题，患者就能恢复正常生活。当我们排除了所有这些可逆原因，但仍然找不到其他可能原因时，就开始寻找符合或可疑为退行性疾病的模式，然后制定相应计划。
坎贝尔： 因为有些患者可能没有意识到或低估其认知症状，所以我认为近亲家属的观点非常重要。您如何据此进行病史采集？通常您会与患者和家属一起谈话吗？
皮莱： 在我们的中心，我们通常鼓励患者带家属或至少一位了解情况的护理人员一同前来，这样可以从第三人的角度描述事情的发展。有些患者对此适应，有些则不适应，这取决于患者的具体情况。
我们首先考虑患者的意愿；如果患者希望单独谈话，我们就照做。直到出现明确的危险信号需要与家属沟通时，我们才告知患者必须进行这次谈话。
通常情况下，患者愿意让家属参与谈话，所以过程更为自然。有时患者不想接受评估，而家属却极力推动，这种情况更具挑战性。我们往往在初次谈话时同时面对双方，评估背景。如果出现患者有妄想或明显不了解问题的严重性等情形，并且我们判断这很可能属于神经学问题、无法通过谈话获得自知力，那么我们可能会与家属和患者分别进行谈话。
坎贝尔： 让我们稍微转向，更具体地谈谈诊断。2025年，FDA批准了两种阿尔茨海默病生物标志物血液检测。这些检测在您的诊断流程中起什么作用？您如何向患者介绍这些检测？例如，您如何决定哪些患者适合检测、何时检测以及使用哪种检测？
皮莱： 这是一个很好的及时问题。过去大约十年间，该领域最引人注目的进展是，我们现在拥有能够以极高置信度判断认知障碍是否由阿尔茨海默病引起的检测手段。最初出现了PET扫描和脑脊液评估等检查，但现在有了您提到的两种FDA批准的血液检测。
这引起了家庭、医生以及初级保健领域极大的兴趣、热情和关注，但该领域仍在努力寻找最佳实施方式，如何使其发挥最大影响。一种思路是，这些检测最适合作为筛查评估，判断阿尔茨海默病的风险，但目前还没有到可以用于任何有认知担忧的人的程度。
因此，在特定情境下意义更大。例如，要理解这种情境，需要了解疾病本身的时间进程。当人们想到阿尔茨海默病时，通常想到的是晚期患者，他们无法自理、无法独立生活。我们称之为痴呆症。
所以当我们说某人患有阿尔茨海默病痴呆时，意味着该患者的阿尔茨海默病已进展到无法独立自理的程度。在此前有一个轻度认知障碍阶段，患者仍能独立生活、处理日常事务，但认知变化超出了年龄预期。而在轻度认知障碍阶段之前，还有10-15年的潜伏期，大脑中已有阿尔茨海默病变化，但患者认知完全正常。
我们称之为临床前阿尔茨海默病。现在，这些检测无论处于哪个阶段都会呈阳性。因此，如果对没有认知障碍的人进行检测，结果可能呈阳性，但这对于患者或医生做出临床治疗决策并无帮助，因为我们不知道处于临床前阶段的患者会在2年、5年还是10年后出现症状。
所以目前的指南是，患者必须有明确的认知障碍，且已持续一年以上；必须排除了认知障碍的可逆原因；并且确实高度怀疑阿尔茨海默病。在这种特定情境下，如果检测结果为阴性，则更能明确排除阿尔茨海默病；如果为阳性，则需要后续检测来确认。
坎贝尔： 听起来很多情况下需要在细微之处把握好平衡。临床判断在正确解读检测结果中起什么作用？
皮莱： 又是一个好问题。如同所有检测，存在明确的阴性结果、明确的阳性结果，以及中间的灰色地带。患者往往希望得到明确的答案：“我有没有病。”但很多时候你可能落入灰色地带，医生就需要根据整体情况来最好地解读结果。这就需要完成所有背景准备：获取清晰病史、寻找可逆原因、进行神经影像学检查以排除其他问题。
在下达检测之前，理解临床表现是否高度怀疑阿尔茨海默病变得非常重要。因为如果没有完成背景工作，当得到灰色或中间结果时，你会陷入困境——现在该怎么办？患者也因此增加了焦虑和担忧，就诊的初衷就被削弱了。
坎贝尔： 您提到了PET扫描和脑脊液检测。在阳性检测结果的背景下，这些检查是否仍然需要做出确切的阿尔茨海默病诊断？
皮莱： 有时患者拿着血液检测结果来请我们解读。目前，血液检测很好，但存在一些盲点。例如，如果患者存在某些医学合并症，可能会错误地影响检测结果，导致某些情况下的假阳性。另一种情况是，当阿尔茨海默病可能只是其中一种病理时，血液检测可能呈阳性。
因此，为了解读所有这些情况，我们会进行额外检查，例如脑脊液评估或PET扫描、淀粉样蛋白PET扫描，它们能提供更确切的信息，然后才启动特定疗法（如抗淀粉样蛋白治疗，这种治疗会进入大脑并清除淀粉样蛋白）。您说得对，目前临床上我们确实需要这些额外检查。
坎贝尔： 感谢您的见解，皮莱博士。感谢您参加“超越诊断”，在这个节目中，我们不仅要探讨医生知道什么，还要探讨如何有效且富有同情心地与患者分享这些知识。下次见。
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