肝静脉闭塞病Hepatic veno-occlusive disease

关键词

肝静脉闭塞病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 肝静脉造影：显示肝静脉狭窄或闭塞，是诊断肝静脉闭塞病（Hepatic Veno-Occlusive Disease, VOD）的金标准。
   • 病理学检查：肝活检显示肝窦内皮细胞肿胀、纤维化，导致肝小静脉管腔狭窄或闭塞。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 腹痛：右上腹部钝痛或胀痛（70%-90%）。
     • 黄疸：皮肤和巩膜黄染，尿色加深（50%-70%）。
     • 腹胀：由于腹水积聚所致（60%-80%）。
     • 体重增加：短期内体重迅速上升（50%-70%）。
     • 食欲减退：非特异性消化道症状（40%-60%）。
   • 实验室检查：
     • 肝功能异常：血清胆红素升高、转氨酶（ALT/AST）升高（80%-90%）。
     • 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长（PT）、活化部分凝血活酶时间延长（APTT）（60%-80%）。
     • 血液学改变：白细胞计数可能升高，血小板减少（30%-50%）。
   • 影像学表现：
     • 超声检查：可见肝脏肿大、肝静脉血流减少或消失，晚期可见门静脉血流减慢或方向改变（80%-90%）。
     • CT/MRI：显示肝脏肿大、肝静脉狭窄或闭塞，门静脉高压征象（70%-90%）。
   • 流行病学史：
     • 药物或毒素暴露：近期使用高剂量化疗药物（如环磷酰胺、白消安）、放疗、植物毒素等。
     • 造血干细胞移植：接受过造血干细胞移植的患者。
     • 代谢性疾病：长期酒精滥用、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）。
     • 自身免疫性疾病：原发性胆汁性胆管炎（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）。
     • 遗传因素：遗传性凝血因子异常（如抗凝血酶III缺乏症）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无肝静脉造影或病理学证据，需同时满足以下三项中的两项：
     • 典型临床表现（腹痛+黄疸+腹胀）。
     • 实验室检查（肝功能异常+凝血功能障碍）。
     • 影像学表现（超声/CT/MRI显示肝脏肿大+肝静脉血流异常）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：显示肝脏肿大、肝静脉血流减少或消失，晚期可见门静脉血流减慢或方向改变。有助于排除其他肝脏疾病，如肝硬化、肝脓肿等。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：显示肝脏肿大、肝静脉狭窄或闭塞，门静脉高压征象。有助于评估病变范围和严重程度，指导治疗决策。
   • 肝静脉造影：
     • 异常意义：直接显示肝静脉狭窄或闭塞，是诊断VOD的金标准。但由于其侵入性和风险，通常在其他检查无法确诊时考虑进行。

2. 临床鉴别检查：

   • 肝脏穿刺活检：
     • 异常意义：病理学检查显示肝窦内皮细胞肿胀、纤维化，导致肝小静脉管腔狭窄或闭塞。有助于与其他肝脏疾病（如急性肝炎、肝硬化）鉴别。
   • 凝血功能检测：
     • 异常意义：凝血酶原时间延长（PT）、活化部分凝血活酶时间延长（APTT），提示凝血功能障碍，支持VOD的诊断。
   • 血液学检查：
     • 异常意义：白细胞计数升高、血小板减少，提示炎症反应和骨髓抑制，支持VOD的诊断。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确近期使用的化疗药物、放疗、草药制剂等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能检查：

   • 血清胆红素升高：直接胆红素和间接胆红素均升高，提示肝脏排泄功能受损。
   • 转氨酶（ALT/AST）升高：提示肝细胞损伤，但不具有特异性。
   • 碱性磷酸酶（ALP）升高：提示胆汁淤积，常见于VOD患者。

2. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）延长：提示肝脏合成凝血因子能力下降。
   • 活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：提示内源性凝血途径异常。
   • 国际标准化比值（INR）升高：进一步确认凝血功能障碍。

3. 血液学检查：

   • 白细胞计数升高：提示炎症反应。
   • 血小板减少：提示骨髓抑制或消耗性凝血病。

4. 电解质和肾功能检查：

   • 低钠血症：常见于VOD患者，提示肾脏对钠的调节失衡。
   • 肌酐升高：提示肾功能受损，可能是多器官功能衰竭的表现之一。

5. 肿瘤标志物：

   • α-胎蛋白（AFP）正常：有助于排除肝细胞癌等恶性肿瘤。

四、总结

• 确诊核心依赖于肝静脉造影或病理学检查，结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（超声、CT/MRI）和实验室检查（肝功能、凝血功能）为主，避免依赖单一指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能和凝血功能结果，支持VOD的诊断。

权威依据：《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《肝脏病学》（Hepatology）、《美国胃肠病学杂志》（American Journal of Gastroenterology）。