资源有限环境下保守治疗经翠雀属植物去毒根摄入后钠通道介导的室性心律失常Sodium Channel–Mediated Ventricular Arrhythmia After Delphinium denudatum Ingestion Managed Conservatively in a Resource-Limited Setting | JACC: Case Reports

钠通道介导的室性心律失常：资源有限环境下保守治疗经翠雀属植物去毒根摄入后一例

摘要

背景

翠雀属植物去毒根（jadwār）是一种南亚传统草药根，含有乌头碱样生物碱，可引起钠通道介导的心脏毒性。人类毒性数据仍然有限，尤其是在资源有限的环境中。

病例摘要

一名20多岁男性在意外摄入翠雀属植物去毒根后6小时出现心悸和自主神经症状。连续心电图监测显示频繁室性早搏伴非持续性多形性室性心动过速。患者接受静脉利多卡因和硫酸镁治疗，室性心律失常迅速被抑制。鉴于毒素药代动力学不确定，利多卡因输注持续24小时，随后延长遥测观察。

讨论

本病例展示了针对乌头碱样中毒的基于机制的抗心律失常治疗，并强调考虑到迟发性恶性心律失常的风险，延长监测的重要性。

核心信息

早期使用利多卡因进行钠通道阻滞和结构化心脏监测可挽救植物性心脏毒性患者的生命。

背景

来自翠雀属和乌头属的二萜生物碱中毒在西方国家罕见，但在亚洲许多地区仍然是一个临床相关问题，在这些地区植物毒素经常涉及意外和有意中毒。含有藜芦定和乌头碱的植物是公认的危及生命的室性心律失常的原因，并且在南亚和东亚，特别是农村地区，是常见报道的植物中毒之一。虽然人群层面的发病率数据有限，但地区毒理学系列一致报道钠通道激活植物碱是恶性心律失常和猝死的重要原因。在巴基斯坦及邻国，翠雀属植物去毒根（jadwār）继续被用作传统药物，强调了在资源有限的环境中这类中毒的持续临床相关性。

我们报告一例意外摄入翠雀属植物去毒根（图1）的病例，表现为早期自主神经症状，并通过监测管理获得了良好结局。

图1 翠雀属植物去毒根（Jadwar）

翠雀属植物去毒根的照片，通常被称为jadwār，是一种南亚广泛使用的传统草药根，用于镇痛、抗焦虑以及文化或“精神”适应症。本病例涉及该植物根。

就诊史

一名20多岁男性，有糖尿病史，意外摄入大约一手指宽的翠雀属植物去毒根。他在摄入后约6小时就诊于急诊科，主诉轻度潮红、出汗增多和心悸。无呕吐、晕厥、胸痛或神经系统缺陷。

初次检查

检查结果如下：

· 格拉斯哥昏迷量表：15/15

· 生命体征：血压131/67 mmHg，心率78次/分，呼吸频率16次/分，外周血氧饱和度98%（室内空气），体温36.7°C

· 瞳孔：2 mm，双侧等大、对光反射存在

· 胸部/腹部：清晰；柔软、无压痛

· 神经系统检查：正常

· 无感觉异常、抽搐或呼吸窘迫

既往病史

患者有2型糖尿病史，无已知心脏病或既往心律失常。未服用任何与QT延长相关的常规药物。

鉴别诊断

考虑包括乌头碱样生物碱中毒（翠雀属物种）、急性冠脉综合征、原发性电疾病（如通道病）、电解质介导的室性心律失常和心肌炎。

检查

初始实验室检查显示血红蛋白14.5 g/dL，白细胞计数9.8×10^9/L，血小板计数187×10^9/L，均在正常参考范围内。炎症标志物显示C反应蛋白轻度升高至10 mg/L。心脏生物标志物阴性，高敏肌钙蛋白T水平7 ng/L（参考值<14 ng/L）。肾功能保留，血清肌酐0.6 mg/dL，尿素45 mg/dL。电解质评估显示血清钙（9.2 mg/dL）和钾（4.3 mmol/L）正常。血清碳酸氢盐处于正常下限，为21.2 mmol/L。血清镁最初处于正常下限（1.6 mg/dL），在给予2 g静脉硫酸镁推注后升至1.8 mg/dL。

超声心动图显示心脏腔室大小正常，左心室大小正常，收缩功能正常，射血分数60%。提示由于心动过速出现E/A融合。右心室大小正常，功能正常。可见轻度三尖瓣反流和轻度肺动脉高压，无血栓或赘生物。

管理

认识到乌头碱样钠通道激活和恶性室性心律失常的风险，患者立即接受连续心脏监测。由于摄入时间和毒素特征提示显著心律失常风险，患者接受了静脉利多卡因，该药竞争性阻断开放钠通道并拮抗乌头碱毒性。

所有干预和治疗列于表1。其他支持性药物（阿托品、脂质乳剂）已准备好放在患者床旁，但未给予。

表1 给予的治疗

ECG = 心电图。

结局与随访

患者在整个住院期间血流动力学保持稳定。在连续遥测的初始阶段，观察到频繁的室性早搏伴短阵非持续性多形性室性心动过速（VT），与乌头碱型钠通道毒性一致（图2）。

图2 入院心电图

入院时获得的12导联心电图显示不规则不规则节律，无可见P波，符合心房颤动。节律导联（II导联）显示间歇性宽QRS波群，代表非持续性多形性室性心动过速。窄QRS波群显示QRS形态逐搏变化，提示异常传导和/或与室性早搏的融合。同时记录的侧壁导联（V5和V6）显示ST段压低伴QT间期延长。ECG = 心电图。图像使用PMCardio数字化。

在静脉注射利多卡因推注后，观察到明确的治疗效果：在大约30分钟内，非持续性多形性VT和室性早搏的频率和持续时间减少，支持药物相关的抗心律失常反应而非自发缓解。随后继续持续输注利多卡因。在开始利多卡因治疗后约6小时内完全抑制了室性早搏。

尽管早期电活动静止，但由于缺乏翠雀属植物去毒根生物碱的既定药代动力学数据和未明确的消除半衰期，以及乌头碱样中毒中迟发性恶性室性心律失常的已知风险，利多卡因输注有意维持了总共24小时。

完成24小时利多卡因输注后，患者继续接受连续遥测观察额外24小时。在此输注后观察期间未观察到室性早搏复发、QT间期异常或神经系统症状。入院后48小时重复心电图显示持续正常窦性心律，无残余早搏（图3）。患者无症状，安全出院，并告知草药和植物毒性暴露的风险。

图3 入院后48小时出院心电图

随访心电图显示恢复正常窦性心律，心率65次/分，PR间期、QRS间期和校正QT间期正常，额面电轴轻度左偏（-10°）。存在弥漫性低电压，伴多导联非特异性ST段平坦化和轻度ST段压低，以及aVR导联轻微ST段抬高，符合残余心内膜下缺血。总体而言，与入院描记相比有显著改善。ECG = 心电图。图像使用PMCardio数字化。

这种时间相关的临床反应支持以下管理策略：早期使用利多卡因进行钠通道阻滞，持续治疗直至确认心律失常静止，并在毒代动力学不明确的中毒中延长监测以防复发。

讨论

病理生理学

翠雀属植物去毒根（jadwār）含有二萜乌头碱型生物碱，这些生物碱与心脏电压门控钠通道（Na_V1.5）的开放状态结合，显著减慢失活并引起持续性内向钠电流。这导致0相/平台期去极化延长、细胞内钠/钙超载、早期和延迟后除极以及触发活动——这是室性早搏、多形性VT和心室颤动（VF）的基质。对钾和钙电流的继发效应可能进一步破坏复极稳定性。自主神经波动（初始迷走神经张力增高后交感神经激增）可放大致心律失常性。

乌头碱在历史上曾作为最早用于研究心脏致心律失常的实验模型之一。早在20世纪中期，乌头碱就被用于通过损害钠通道失活来可重复地诱导室性心律失常，为触发活动和折返机制提供了基础见解。这种实验方法至今仍然相关，乌头碱仍被用于当代电生理学研究，以模拟钠通道介导的心律失常并测试抗心律失常策略。

临床表型

心脏毒性是主要临床特征，表现为室性早搏进展为VT/VF、由于心肌收缩力降低和血管扩张引起的低血压，偶尔有缓慢性心律失常或房室传导阻滞。可能出现神经系统症状（感觉异常、口周麻木、头晕）和胃肠道不适。心电图表现多样，从频发室性早搏到恶性多形性VT，QTc通常正常或轻度延长（真正的尖端扭转型生理较钠通道功能障碍引起的触发活动少见）。

抗心律失常药物选择理由

利多卡因（Ib类）表现出对开放/失活钠通道的使用依赖性阻滞，缩短去极化/缺血组织的动作电位，并抑制乌头碱型毒素引起的触发活动。这些特性使其在许多乌头碱样中毒的报告中成为一线药物。普鲁卡因胺（Ia类）是难治性病例中合理的替代/辅助药物。

胺碘酮虽然在临床实践中被广泛信任，但在乌头碱样中毒中可能不是最优选择。其I类（钠通道阻滞）效应已知起效缓慢，且明显慢于纯Ib类药物。这种延迟起效可能限制其在快速演变的毒素诱导的室性心律失常中的效用，因为早期抑制持续性钠电流至关重要。此外，其额外的β受体阻滞和钙通道阻滞特性可能加重中毒患者的低血压或缓慢性心律失常。这些药效学考虑进一步支持利多卡因或普鲁卡因胺作为该情况下首选一线药物。

硫酸镁适用于已证实的尖端扭转型室速（在此中毒综合征中罕见），但不常规推荐。电复律-除颤仍适用于不稳定VT/VF。超速起搏或体外膜肺氧合是难治性恶性心律失常的抢救选择。

去污与支持治疗

如果摄入时间较早且气道安全有保障，可考虑单次活性炭给药（植物生物碱可能经历肠肝循环）。洗胃很少适应，且需专家指导。优化钾和镁水平（目标高正常值），纠正酸中毒，并根据需要使用平衡液体和血管加压药治疗低血压。

关于碳酸氢钠，不推荐常规碱化；仅当存在QRS增宽或临床显著代谢性酸中毒时考虑，否则不能对抗主要毒素机制。

监测策略与持续时间

鉴于翠雀属植物去毒根生物碱的药代动力学不确定（因物种、摄入植物部位、制备方法以及多种共生物碱的存在而异），谨慎的做法是连续心脏监测24至48小时。在本病例中，室性早搏在静脉注射利多卡因推注并补充2 g硫酸镁后约30至40分钟开始减弱。在开始利多卡因治疗后约6小时实现了室性心律失常的完全抑制。尽管早期心律失常静止，但考虑到与消除半衰期未明确的生物碱相关的迟发性或复发性心律失常风险，利多卡因输注被有意持续总共24小时。此后延长观察未发现早搏复发，48小时后心电图确认持续正常窦性心律。

总的来说，这一临床过程支持在药代动力学参数不明确的毒素诱发心律失常中采取“治疗至电静止，然后观察复发”的实用策略。

对资源有限环境的启示

在草药使用普遍且先进的心脏毒性治疗（临时起搏/ECMO）稀缺的地区，采用规范化的路径——早期识别、安全时使用活性炭、一线利多卡因、优化电解质、谨慎避免胺碘酮、以及24至48小时遥测——是实用且可复制的。本病例也强调了通过病史采集和植物鉴定（照片/实物标本）来指导抗心律失常药物选择的价值。

研究局限性

本报告的一个关键局限性是缺乏人类中翠雀属植物去毒根生物碱的药代动力学特征。因此，关于利多卡因治疗有效性和最佳持续时间的结论仍属推断，基于机制原理而非直接的毒素-药物相互作用数据。

结论

本翠雀属植物去毒根中毒病例表现为符合乌头碱样钠通道毒性的室性早搏，并通过静脉注射利多卡因（100 mg推注→4 mg/min输注24小时）、细致的电解质控制和连续监测成功管理。早搏在6小时内消退，未出现恶性心律失常，48小时后心电图确认持续窦性心律。在草药暴露普遍且抢救能力有限的地区，早期毒素机制匹配治疗（Ib类钠通道阻滞）加结构化观察可以预防灾难性室性心律失常并实现安全出院。

伦理声明

本病例报告按照机构伦理标准和赫尔辛基宣言的原则进行。正式的机构审查委员会批准不适用于单个匿名病例报告的发表。

缩略语

ECG：心电图

VF：心室颤动

VT：室性心动过速

致谢

作者感谢Aria医学科学研究所（奎达）急诊科护理人员和遥测团队的警惕性和支持，感谢他们在持续心脏监测和患者护理方面的贡献。作者还感谢用于图像数字化和教育分析的数字心电图解读工具（PMCardio）的贡献。

资金支持与作者披露

作者报告与本论文内容无相关关系需要披露。

视觉总结 病例时间线

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