摘要
在急性自发性脑出血(sICH)中，早期强化降低收缩压(SBP)是推荐的，且越来越强调快速达到目标值和最小化血压变异性。然而，结果试验和指南并未解决滴定是否应由有创动脉血压(IABP)监测或间断性无创袖带监测来指导。急诊和重症监护病房(ICU)队列的证据表明，袖带测量与有创测量之间存在具有临床意义的差异，这种差异在SBP较高时以及在转运和躁动等易发生运动的阶段会增大，而这恰恰是需要积极滴定的时候。基于测量技术的血压测量变异性将导致患者管理的差异，可能影响预后。此外，关于如何有效实施IABP监测以更平稳、持续地治疗SBP的数据很少。本评论概述了关键知识差距和进一步研究的需要，以确定有创血压监测在sICH中的作用。
引言
自发性脑出血(sICH)仍然是全球死亡和残疾的主要原因。现代急性期护理强调快速诊断、通过血压(BP)控制阻止血肿扩大，以及在特定情况下进行抗凝逆转。两项关键随机试验—INTERACT2和ATACH2已证明强化收缩压(SBP)降低是安全的。尽管这些研究未能显示统计学上的显著益处，但汇总的个体参与者数据表明，非常早期和适度的SBP降低与改善预后相关。最近，INTERACT4试验表明，在发病后2小时内启动院前SBP降低治疗可改善sICH患者的预后。总体而言，越来越多的证据表明，SBP降低对血肿扩大和功能预后的益处具有时间敏感性，可能需要根据初始SBP值进行个体化，并且需要平稳、持续地进行，同时最小化变异性。
指南机构现已支持sICH中的急性SBP降低。2022年AHA/ASA脑出血指南推荐对入院SBP为150-220 mm Hg的患者迅速将SBP降至130-140 mm Hg（IIa类），并强调避免低血压和过度变异性。最新的AHA/ACC高血压管理指南在脑血管疾病部分也提出了类似建议。2025年欧洲卒中组织(ESO)指南同样建议将SBP降至140 mm Hg以下（最好在6小时内），以减少轻度至中度sICH患者的血肿扩大，警告避免SBP<110 mm Hg或急剧降低>70 mm Hg，并强调最小化BP变异性。
然而，一个在指南和主要试验中未解决的实用问题仍然存在于临床一线：在超急性sICH中，强化BP降低策略是否应通过有创动脉血压(IABP)监测执行，还是无创血压(NIBP)振荡式测量就足够了？动脉导管提供连续的波形监测，被广泛认为是危重症监护中的参考标准，但增加了资源需求和操作风险。同时，治疗虚无主义（及其相关的自我实现预言）、缺乏标准化方案以及实践模式的变异性在sICH文献中日益被认识。几位作者提出，应开发类似于卒中代码模式的结构化、强化和基于协议的方法—在初级和综合卒中中心，纳入过程指标以改善工作流程一致性并解决sICH管理的时间敏感性组件。在此类框架中，IABP监测可能有助于更高效、可靠地达到和维持目标BP水平，但它是否应成为常规组成部分仍有待确定。
本观点文章考察了测量方式的影响—借鉴sICH试验、观察性神经危重症护理数据和共识指南—以确定知识差距并定义未来研究的优先事项。
有创与无创测量之间的差异
医院环境中最常用的NIBP测量是通过自动振荡式设备进行的。这些设备通过袖带振荡峰值识别平均动脉压(MAP)，然后通过专有算法推导出SBP和舒张压(DBP)的估计值。相比之下，有创BP监测是在动脉插管后，通过充满液体的管道连接到压力换能器进行的。这允许动脉压力波形传输到换能器，换能器将机械运动转换为电信号，经过处理并显示为搏动性动脉压力波形，从而获得SBP和DBP的准确和连续测量值。
尽管NIBP在正常BP范围内被认为相对准确，但其在该范围两端（高或低BP）的压力读数性能会大大降低。在危重症患者管理中进行的观察性研究表明，IABP和NIBP在SBP、DBP和MAP测量方面存在不一致。此外，现在有几项系统性综述和荟萃分析证实，在危重症患者中，袖带与动脉测量之间的差异是频繁且具有临床意义的，偏差方向取决于压力范围（高BP时低估，低BP时高估）。在手术室环境中，这种差异的影响表现为：与使用NIBP相比，使用IABP监测的患者在主要非心脏手术中，对低血压或高血压的干预显著减少。
在专门针对sICH队列的研究中，基于回归的Bland-Altman分析显示，随着SBP值升高，差异增大。SBP≥10 mm Hg的差异很常见，且在SBP>160 mm Hg时，低估更为明显。sICH患者经常以超过此阈值的BP入院。对SBP而言，设备差异不仅仅是统计上的麻烦，它可能会改变治疗。在包含高血压急症（47%为sICH）的复苏单元队列中，IABP和NIBP的平均绝对差异为21±16 mm Hg；28%的患者存在足够大的差异，可能改变基于指南阈值的管理，而sICH诊断独立预测了临床上显著的差异（OR≈13.5，95% CI 2.3-79.5）。同样，在接受院前医疗提供者护理的sICH患者中，并发有创动脉和NIBP测量显示临床上相关的差异，其中12.5%（95% CI：7.8-17.2）被认为可能导致中度至危险的过度或不足治疗风险。有趣的是，这项回顾性分析显示，在救护车运输过程中，MAP差异甚至大于SBP差异，这可能是由于救护车运动或患者躁动引起的NIBP测量变化所致。此类发现也可能出现在需要院内转运进行放射学检查和/或其他检查/手术的患者中，或者在躁动性谵妄的情况下。NIBP准确性还对袖带尺寸、手臂选择以及相对于心脏的肢体位置敏感—这些因素在超急性sICH护理和转运过程中难以完全标准化。
综合来看，有越来越多的证据表明，NIBP指导的超急性sICH方案中的滴定可能会使患者相对于目标区间和阈值出现误分类。
主要sICH试验中的血压测量
评估强化BP降低疗法对sICH影响的主要试验主要依赖NIBP监测，尽管部分患者可能有机会进行有创监测。值得注意的是，ATACH-2试验规定前24小时必须入住重症监护病房(ICU)，并说明可根据医疗状况由主治医师酌情使用动脉内BP记录。这些方案提供了NIBP测量频率的指导。ATACH-2将1000名患者随机分配至强化（110-139 mm Hg）与标准（140-179 mm Hg）SBP目标，使用尼卡地平。INTERACT2在6小时内随机分配2839名患者，目标SBP<140 mm Hg与基于指南的护理；BP根据当地方案频繁测量，对有创监测的作用没有评论。INTERACT3是一项在144家医院进行的阶梯楔形、集群随机护理包试验，实施了针对SBP（<140 mm Hg）、葡萄糖、体温和抗凝逆转的时间和目标方案；监测方式遵循各医院的常规护理。INTERACT4评估了疑似卒中超早期院前BP降低，并根据设计依赖无创监测。
缺乏强制动脉导管使用意味着SBP目标的滴定保真度可能在有创与无创监测的参与者之间有所不同，但由于无法按监测方式检查亚组效应。考虑到前一节总结的设备依赖性偏差以及方案针对的狭窄治疗窗口，这些是非微不足道的局限性。重要的是要认识到，治疗组之间的随机化应该有助于平衡基于测量技术的系统性测量误差，并且根据当地标准实践实现SBP目标仍然倾向于改善预后。这些研究并非设计用于解决IABP监测与NIBP相比是否能改善血压控制指标和预后的问题。
血压变异性对患者预后的重要性日益受到认可
在ICH队列中，血压变异性(BPV)已成为不良预后的稳健相关因素。值得注意的是，INTERACT2和ATACH-2的事后分析将较高的短期SBP变异性（在初始BP稳定后）与较差的功能预后联系起来。基于此，AHA指南强调"保持平稳、持续的血压控制，避免峰值和大幅变异性"。BPV与预后之间的关系很复杂，因为它并不直接与血肿扩大相关。尽管如此，BP降低的"方式"可能与"程度"同样重要。
最近的多学科共识将这些见解提炼为实践。它提出将超急性期（从卒中发作到目标达成，"SBPV1"）与急性维持期（从目标达成开始，"SBPV2"）进行实用分离。前者代表BP降低疗法的"平稳"成分，后者说明"持续"成分。此外，本文强调了过度SBPV与不良预后的关联，并强调当前证据并未稳健地提供定义，更不用说规定BPV阈值—因此呼吁围绕BPV指标设计的前瞻性试验。
从监测角度看，主要ICH试验可能主要依靠NIBP监测数据来观察BPV，这表明即使是粗略采样的变异性也可能具有临床意义。我们认为，如果没有使用有创IABP监测获得的精确、高保真度动脉波形，将很难且次优地适当评估、研究和管理这些BPV问题。虽然在sICH中尚未得到证实，但有创监测可能比间断性袖带循环增加"时间在范围内"并减少BPV。这一命题与观察到的袖带-动脉差异在较高SBP时增大的观察结果一致（这正是sICH滴定最活跃的区域），但它仍然是一个需要随机或仔细设计的实用性研究来检验的假设。
有创ABP监测的局限性
虽然动脉插管通常被视为参考标准，但它并非万无一失。动态响应伪影（过度或不足阻尼）可能会扭曲波形并影响SBP和DBP值，同时使MAP相对保持不变。良好的一般管线护理和管理对于确保没有气泡、血凝块和管线扭曲导致进一步波形失真至关重要。识别和纠正这些问题需要警惕性和训练有素的护理人员。插管操作也需要专业技能。
在危重症管理中，动脉换能器的位置可能不同：心脏水平归零（股静脉轴）反映右心房压力，而在外耳道/耳屏处调整水平更能近似脑动脉压力在Willis环处，并且与监测颅内压(ICP)时的脑灌注压(CPP)目标一致。几项危重症监护立场声明推荐脑损伤患者的CPP计算使用耳屏水平MAP，尽管国际共识缺乏。未能标准化可能导致显示的CPP发生约7-15 mm Hg的偏移，具体取决于头部抬高。因此，患者队列中不一致的换能器调整会在BP测量中引入额外变异性，并可能使sICH队列中的治疗效果解释复杂化。据我们所知，尚无研究（更不用说指南）评估在未计算CPP的sICH中动脉线换能器的放置。需要进一步研究以确定神经系统疾病患者的统一推荐依据。
最后，动脉插管的位置（中央与外周）可能导致SBP和MAP读数差异，其中中央位置往往显示略高的读数，而外周位置则较低。最佳插管位置和换能器调整参考最终可能对血管活性药物的滴定产生影响。它们在sICH中减少血肿扩大或改善患者预后的潜力尚未得到研究，尽管这些应明确标准化以优化管理。
并发症—虽然罕见—包括局部血肿、血栓形成/缺血、假性动脉瘤和导管相关血流感染；风险概况因部位而异（桡动脉最低；肱动脉和股动脉在缺血/血肿并发症方面较高）。导管相关血流感染和主要导管相关感染发生率低于1%。
未来方向
在这个精准医学时代，我们越来越依赖准确、精确和连续的高分辨率数据来实现患者管理的个体化。然而，鉴于缺乏关于sICH最佳血压监测技术的确凿证据，应采取平衡立场。虽然在所有接受sICH后强化SBP降低的患者中强制IABP监测是不切实际的（尤其在ICU环境外），但NIBP读数可能不足以满足所有患者的需求。这在急性期和/或血流动力学不稳定患者中尤其相关，因为狭窄的血压目标可能导致影响患者预后的治疗变异性。重要的是，任何IABP指导策略的实际影响都受到护理路径的限制，因为在急诊室或ICU中快速插入动脉线需要训练有素的人员和明确的护理轨迹。在INTERACT-2中，38%的参与者（1061/2779）被收入ICU，7%（189/2779）接受了气管插管，这表明只有少数人会在能够大规模实施连续动脉监测的环境中接受管理。虽然最近的一项试验支持ICU休克患者采用非侵入优先策略，但关于普遍适用性的不确定性仍然存在，正在进行的辩论表明，有创监测在特定患者中可能仍提供重要益处。审慎的做法是承认这种不确定性，并优先研究直接解决这些问题的方法。
结论
本评论突显了超急性sICH护理和血流动力学监测交叉点的几个知识空白。当代试验和指南在早期、平稳和持续降低SBP方面达成共识，越来越认识到变异性—而不仅仅是绝对值—对患者预后的重要性。然而，支持这些目标的基础研究并未标准化BP的测量方式，留下了设备依赖性偏差和监测频率可能影响血压控制充足性（SBP在目标内、时间在范围内和BPV）和总体治疗保真度的可能性。
观察性神经危重症护理数据表明，NIBP经常低估高SBP，而有创监测可以揭示具有临床意义的重新分类—改变相当大比例患者的干预阈值，特别是那些sICH患者。同时，有创监测引入了自身局限性（换能器位置和测量误差），并且在没有训练有素人员的ICU之外难以广泛部署。
在获得更多数据之前，临床医生应遵循指南认可的目标和轨迹—认识到这些目标主要来自基于袖带的试验—同时根据患者风险、机构专业知识和紧密滴定的实际需要对监测策略进行个体化。对于需要侵入性生理监测的ICU患者，IABP测量仍然是金标准参考，因为它能够精确滴定治疗。未来研究应更进一步，寻求解决基于有创动脉而非无创监测优化所有超急性sICH患者血压控制是否能改善功能预后的问题。
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