摘要
背景 快速通道胸痛(RACP)门诊旨在加速心脏评估，但目前的诊疗路径由于顺序咨询和检查导致延误。本试点研究评估了一种新型直接进行CT冠状动脉血管造影(CTCA)的诊疗路径，验证"先检查"模式将减少诊断时间和门诊使用率的假设。
方法 这是一项前瞻性单中心试点研究，针对连续转诊至RACP服务的初级医疗患者(2024年6月-2025年1月)。符合条件的疑似心绞痛症状患者、无已知冠状动脉疾病(CAD)且无CTCA禁忌症的患者可选择加入直接进行CTCA的诊疗路径。CTCA采用前瞻性单心跳采集技术进行。主要结局是转诊至诊断的时间间隔。次要结局包括需要面对面咨询、进一步检查、偶然发现以及理论成本节约。
结果 149名患者(平均年龄57±9岁，34%为女性)接受了CTCA。转诊至诊断的中位时间间隔为29天(IQR 21-41)，而传统路径为88天(IQR 84-101)。CTCA显示104名(70%)患者无或轻度CAD；仅47名(32%)患者需要后续面对面诊疗。后续检查包括运动心电图(17%)、超声心动图(8%)和侵入性冠状动脉造影(7%)。发现30%的患者有偶然发现，其中3%导致专科转诊。估计避免了102次门诊就诊，年成本节约估计为32,620英镑。
结论 对于疑似心脏胸痛患者，直接进行CTCA的诊疗路径是可行的，可缩短诊断时间，并符合英国国家健康与护理卓越研究所指南。该路径能够在大多数患者中早期排除CAD，减少不必要的门诊就诊，优化资源利用，同时不损害诊断质量。
已知研究现状
英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)建议将CT冠状动脉血管造影(CTCA)作为疑似冠状动脉疾病的首选检查，但目前的诊疗路径采用顺序咨询和检查，导致诊断延迟。
本研究新发现
直接进行CTCA的诊疗路径将中位诊断时间从88天缩短至29天，安全地排除了70%患者的重大疾病，在7个月内避免了102次门诊就诊。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
此试点研究表明，"先检查"的诊疗路径可以大规模实施NICE指南，从而优化心脏病学容量，同时实现更早的针对性治疗或疾病排除。
引言
快速通道胸痛(RACP)门诊于2000年在英国建立，并在国家医疗服务体系(NHS)的冠状动脉疾病(CAD)框架中进一步规定。这些规定要求建立门诊，以便更快地获得专家心脏病学专业知识和检查，理想情况下"在初级医疗转诊后两周内"。
传统的胸痛诊疗路径以顺序方式进行咨询和检查，这种设计在医疗检查获取受限的环境中可能引入可避免的延误和低效率。虽然通过这些路径的及时获取可以降低心血管死亡率和急诊就诊率，但目前仍缺乏高质量随机对照试验证据来确定最有效的服务配置。在当前的英国实践中，从初级医疗转诊的患者通常被引导至全面的"一站式"临床评估。历史上，运动平板试验(ETT)是疑似CAD诊断评估的基石；然而，英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)由于其诊断性能一般，已将ETT降级，转而支持当代基于影像的策略。
非侵入性检查，如CT冠状动脉血管造影(CTCA)或负荷影像，通常在此次咨询后安排，往往导致多次医院就诊和延迟诊断。NICE指南建议将CTCA作为新发胸痛且无既往冠状动脉疾病的患者的一线检查，无论症状是典型的、非典型的还是非心绞痛的。通过提供详细的解剖评估，CTCA可以在冠状动脉正常的患者中排除CAD。
最近的技术进步——特别是单心跳采集——进一步提高了CTCA的诊断准确性，同时改善了图像清晰度。与早期容易产生运动伪影且辐射剂量较高的多心跳螺旋协议不同，单心跳成像在一个周期内捕获整个心脏，通常辐射暴露低于2 mSv，且不会降低敏感性或阴性预测值。
这些诊疗路径仍然非常拥挤；据估计，胸痛占所有初级医疗预约的1%。在初级医疗咨询胸痛后的第一年，死亡风险从基线翻倍。自新冠疫情以来，NHS心血管等候名单增加了近40%(伴随着相关发病率增加)，这加剧了引入更高效转诊路径以恢复功能服务的必要性。
在后疫情时代，NHS的一些地区难以达到稳定胸痛两周内从转诊到门诊的目标。迄今为止，有一项回顾性研究评估并证实了初级医疗主导的CTCA路径是可行和安全的。我们测试了一种新型"先CT检查"的路径，利用现代CTCA的高敏感性和阴性预测值快速排除冠状动脉疾病，模仿了肿瘤学路径中采用的"先检查，后门诊"模式以简化护理。
方法
我们对服务约65万人口的城市学术医疗中心连续初级医疗转诊进行了前瞻性单中心评估(2024年6月5日-2025年1月22日)。患者和公众代表审查了协议和申请。心脏病专家(EC, FA)根据NICE指南筛选初级医疗转诊，为"直接进行CTCA"方法选择患者。本试点研究使用了额外的每周CTCA扫描会话。在筛选时向全科医生(GP)发送标准信函(提供关于β受体阻滞剂引入的一般指导)。我们纳入了具有典型或非典型心绞痛胸痛，或具有异常静息心电图结果的非心绞痛胸痛患者。排除标准包括妊娠、已知CAD、CTCA禁忌症(例如终末期肾病、造影剂过敏)、不受控制的心律失常或不适合成像的心率。
符合条件的患者被联系并提供选择加入该路径，安排进行CTCA；拒绝的患者仍留在标准RACP路径上。标准路径作为对照组。在直接进行CTCA的方法中，诊断被定义为描述CTCA上是否存在(任何)CAD以及任何可操作结果的结果信函(GP停止阿司匹林和他汀类药物；预约门诊复诊等)。在对照组中，诊断被定义为门诊复诊时请求的测试的结果信函。对照组等待时间取自从此测试变化干预开始之前。
CT协议
成像在640探测器Canon Aquilion ONE-PRISM扫描仪上进行。所有患者均接受舌下硝酸甘油；静脉美托洛尔根据当地标准程序滴定至心率(目标≤60次/分钟)。使用前瞻性单心跳采集以最小化运动和辐射。扫描由在CTCA方面有资质的心脏病专家(KM)报告，包括冠状动脉疾病报告和数据系统(CAD-RADS)。放射科医生(AH)审查非心脏解剖并报告任何偶然发现。
结局
两名心脏病专家(FA, KM)审查了测试结果并发出信函。冠状动脉正常的参与者被联系并告知他们有清晰的动脉，任何症状可能都是非心脏的。如果CTCA检测到轻微或轻度CAD，则发出标准信函，详细说明结果和二级预防的重要性。
CTCA显示中度或重度CAD的参与者被带到面对面RACP进行症状负担评估、药物优化、进一步测试或转诊进行侵入性冠状动脉造影(ICA)。
偶然发现的心脏疾病如结构性心脏病或心律失常安排了进一步测试或普通门诊评估。
向患者披露重要的非心脏发现，并根据临床指征安排转诊至其他专科或进一步测试。
数据收集和结局
从常规记录中提取人口统计学、心血管危险因素、症状、CAD-RADS类别和后续测试。主要终点是与当代和当地RACP路径相比的转诊至诊断时间间隔。次要终点包括：(1)CTCA后需要面对面心脏病学复诊的比例；(2)额外的心脏/非心脏检查；以及(3)避免的门诊就诊和辐射剂量。
结果
149名患者(平均年龄57±9岁，34%为女性)接受了心脏病专家监督的CTCA。平均辐射剂量长度积为158±93 mGy/cm，平均静脉美托洛尔剂量为20±20 mg。
主诉为非特异性胸痛(n=21, 14%)、非典型胸痛(n=74, 50%)和典型胸痛(n=54, 36%)。104名(70%)患者通过CAD-RADS评分显示无或轻度CAD。转诊至诊断的中位时间为29天(IQR 21-41)，而传统路径为88天(IQR 84-101)。47/149(32%)的患者需要进一步面对面RACP咨询。
后续检查包括26名(17%)患者进行运动心电图、12名(8%)患者进行经胸超声心动图和11名(7%)患者进行ICA。
发现了9名(6%)患者有心脏偶然发现，需要进一步测试(8名接受超声心动图，1名接受心脏MRI，4名转诊至心脏病门诊)。44名(30%)患者有非心脏偶然发现，其中4名(3%)触发了疑似恶性肿瘤的专科转诊。18名(12%)患者显示了症状的潜在非心脏原因：食管裂孔疝(11, 7%)、肺部感染(5, 3%)、肺栓塞(1, 1%)和肺部恶性肿瘤(1, 1%)。所有研究均获得足够的图像质量；使用前瞻性单心跳ECG门控技术在所有患者中成功获得了诊断性采集。
在试点期间，该服务避免了102次门诊就诊。由此，我们估计研究期间潜在成本节约为20,196英镑，对应于指示性预测的年成本节约32,620英镑(门诊咨询单位成本230英镑)。这些数字是探索性的；需要进行全面的经济评估以稳健地确认成本影响。
讨论
这项前瞻性评估支持，对于稳定胸痛转诊，采用CTCA优先的路径可以在资源受限的医疗系统中提供临床和操作效益。通过在任何面对面咨询之前识别哪些患者受益于直接进行CTCA，与传统RACP路径相比，中位转诊至诊断时间减少了近2个月。更早的诊断澄清，特别是对三分之二参与者的流量限制性CAD的自信排除，有几个影响：患者获得更快的安心或针对性治疗；未解决胸痛的急诊就诊可能会减少；心脏病学门诊容量被释放用于更高急性度的病例。
我们的发现与大型随机对照SCOT-HEART(苏格兰心脏CT)和PROMISE(前瞻性多中心影像研究评估胸痛)试验一致，这些试验表明解剖学一线策略可提高诊断准确性，减少后续测试需求，并促进预防性治疗。在我们的队列中，仅7%进行ICA，这一比率与SCOT-HEART(12%)和PROMISE(11%)相当，表明现代CT技术结合严格筛选可以在不遗漏重大疾病的情况下减少不必要的侵入性测试(及其相关发病率)。这里实现的对NICE指南的近乎普遍遵守与国家审计数据形成对比，表明指南实施存在差异，并突显了路径重新设计如何将政策转化为实践。
快速排除CAD在临床上很重要，因为大多数因胸痛转诊的个体最终都有非冠状动脉病因，特别是女性和年轻患者，他们在功能性测试中被错误分类的比例过高。在此路径中，32%显示无可见斑块(CAD-RADS 0)，允许在单次接触后立即出院和安心。队列的另外38%有非阻塞性冠状动脉斑块；这些患者被引导至结构化风险因素优化，促进在亚临床动脉粥样硬化中早期启动抗脂质治疗，否则通过经典应激测试无法检测到，从而降低未来心血管事件。
零至轻度CAD的高患病率可能表明部分患者可能处于足够低的先验风险，可以推迟成像。实施先验风险分层工具可以进一步优化患者选择。然而，CT优先方法与当前指南一致。
在服务层面，该路径避免了102次(58%)门诊就诊，推算出预测的净年节约32,620英镑，甚至在未计入功能性成像和冠状动脉造影的下游减少之前。然而，鉴于试点路径中受限的插槽容量，全面实施可能会导致避免更多的门诊预约和额外的成本节约估计。需要进一步的正式研究和卫生经济分析来更清晰地阐明这些潜在效益。这些收益是在不损害图像质量的情况下实现的：单心跳采集在平均剂量长度积158 mGy/cm(≈1.9 mSv)下提供了诊断性研究。这种性能支持NHS更广泛的增加CTCA吞吐量的同时，遵守合理可行的最低辐射原则。
成功部署依赖于三个操作要素。首先，由专门的心脏病专家或人员进行集中筛选，排除禁忌症(例如肾衰竭、不受控制的心房颤动)并启动设置准备性β受体阻滞剂建议。其次，与初级医疗的自动化沟通确保了适当实施预先用药(类似于结直肠路径中使用的肠道准备信函)。第三，密切的心脏病学-放射学合作允许实时优化心率和对比协议(通过在成像前立即给予静脉β受体阻滞剂)，降低了非诊断性扫描。这些组件很容易转移，但需要在扫描仪容量、训练有素的报告人员和数字基础设施方面进行投资——这些限制对农村或资源受限地区影响更大。
近三分之一的扫描发现了心外异常；然而，其中大多数是非显著性发现。在12%的病例中，这些异常有助于了解胸痛的潜在病因(如食管裂孔疝、早期肺炎或肺栓塞)，这些是仅靠应激测试无法发现的。重要的是，只有3%的CTCA病例需要专科转诊。不必要的额外下游测试的潜力突显了需要稳健的分流算法——大多数偶然发现，如肺结节，通常不需要广泛调查。结构化报告模板可以标记临床可操作的病变并提供随访间隔(类似于英国胸科影像学会结节指南)，避免过多的下游资源利用。
扩大此路径将需要系统级方法，特别是在CTCA获取有限的地区，如苏格兰部分地区。配备心脏能力CT的社区诊断中心、远程地区的移动扫描仪和远程报告网络可以实现访问民主化。电子转诊平台内的决策支持算法可以自动进行指南检查，标记禁忌症并生成预扫描处方，进一步减少临床摩擦。表现出非阻塞性但弥漫性多血管斑块表型的患者可能需要强化风险因素管理；这种护理是在初级还是二级环境中提供，应由当地委托安排决定。
局限性
此试点的单中心设计，加上严格的纳入和排除标准以及缺乏随机化，引入了转诊和选择偏差；然而，连续转诊的纳入和与历史RACP表现的比较有助于缓解这一担忧。CT衍生的分数血流储备在此试点中不可用，这将进一步帮助分层中度冠状动脉病变，因为它在NHS苏格兰中不常规可用。随访持续时间和研究规模不足以捕获长期临床结局，如心肌梗死或血运重建，经济估计未包括质量调整生命年。约10%的转诊不适合CTCA，未收集拒绝或重定向患者的详细数据。这可能引入了进一步的选择偏差，因为拒绝CTCA的患者可能有不同的症状负担、感知风险或面对面咨询偏好。我们在成本避免估计中未计入偶然发现的下游调查，这可能会抵消成本节约。扩大此路径应纳入稳健的卫生经济建模、患者报告结局以及按性别和种族的分层分析。
结论
我们证明，在初级医疗转诊且无已建立CAD的患者中，在门诊评估之前实施直接进行CTCA的方法既可行又有效。这种方法导致更早的诊断，提高了对NICE指南的依从性，并通过有效地将合适患者直接分流到影像学检查，减少了医院接触。
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