脂蛋白(a)：瞄准移动靶标，等待弹药
Richard Mark Kirkner
2025年8月4日
脂蛋白(a)（Lp(a)）水平升高与心肌梗死、中风等心血管疾病的预测关系已超越干预手段的科学发展。近期研究发现其不仅是心脏疾病标志物，更可预测颈动脉狭窄、外周动脉疾病等外周动脉粥样硬化病变，且临界值人群需动态监测。
杜克大学心代谢干预专家Nishant P. Shah博士团队研究发现，美国五大医疗系统中仅有0.4%动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者接受过Lp(a)检测。"检测率存在显著差异，黑人、老年人、高BMI及女性患者检测率更低"，Shah指出，"这意味着高危人群的检测滞后更严重"。德国2023年研究显示相似低检测率，美国数据库研究也证实二级预防患者检测率仅0.7%。
美国心脏协会已启动"社区健康中心探索项目"，在20家社区中心推广Lp(a)检测。麻省总医院预防心脏病学家Kaavya Paruchuri强调："种族/族裔多样群体不仅更易出现Lp(a)升高，也承受更高心脏病风险。扩大检测可助力风险评估和预防策略制定。"
检测障碍
Shah指出检测推广受多重因素制约：其一，心血管医师教育存在代际断层；其二，尚无获批的Lp(a)降低药物，尽管有六种试验药物在临床试验中。2018年美国指南建议对严重高胆固醇血症、ASCVD或早发家族史者选择筛查，欧洲则建议所有成人筛查。
Paruchuri指出："医患双方认知度均较低，且缺乏明确治疗方案"。Shah补充保险覆盖问题："多数医生不确定检测是否被保险覆盖"。美国指南确认Lp(a)是LDL的修饰形式，属于遗传性生物标志物，50mg/dL为临界值。
新认知突破
罗切斯特大学预防心脏病学家Robert C. Block指出："检测成本效益在于其一次性检测特性"。但梅奥诊所新研究颠覆传统认知：在12,000名患者中，96.4%正常水平和89.9%升高患者复测结果稳定。值得关注的是，47%临界值（30-50mg/dL）患者分类变化超过10mg/dL，女性、ASCVD患者、LDL≥100mg/dL及他汀使用者变化风险更高。
英国大数据研究显示：Lp(a)＞70mg/dL人群，外周动脉疾病患者主要下肢不良事件风险增加57%，颈动脉狭窄者中风风险增加40%。研究建议降低35mg/dL可使外周动脉疾病风险下降18%，颈动脉狭窄风险下降17%。
治疗研发进展
Block团队追踪六种试验药物：Pelacarsen（降低80%）、Olpasiran和Lepodisiran（降低98%）处于III期；Zeriasiran（98%）、Muvalaplin（85%）和Obicetrapib（57%）处于II期。CTX320基因疗法处于临床前阶段。Pelacarsen试验将于2026年初完成，Olpasiran试验将在2026年底结束。
管理策略
在缺乏特效药的情况下，Shah建议综合干预：最大限度降低LDL-C、考虑阿司匹林使用、控制高血压/糖尿病/肥胖。建议高Lp(a)者直系亲属筛查，并参与临床试验。加州大学圣地亚哥分校Tsimikas强调："Lp(a)是独立风险因子，需单独管理，他汀治疗即便LDL达标仍存在Lp(a)介导风险"。
专家共识认为需加强医患教育、扩大检测覆盖、保险支付支持。虽然临床仍处于"灰色地带"，但检测趋势已明显上升。当前可采取"修改可控因素，等待新疗法"的双轨策略。
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