摘要
背景与目的：右心室衰竭（RVF）是左心室辅助装置（LVAD）植入术后早期死亡的主要原因。尽管已有多种右心室功能指标和心室动脉耦联参数被提出，但其预测院内死亡率的价值尚未明确。本研究旨在评估RAP/PCWP比值（反映右心室-肺动脉耦联状态）对LVAD植入术后院内死亡率的预测价值。
方法：对44例LVAD植入患者进行回顾性单中心研究，收集术前临床、超声心动图及侵入性血流动力学参数。通过ROC曲线确定RAP/PCWP最佳截断值，并采用单因素和多因素logistic回归分析预后因素。
结果：按0.47截断值分为高（≥0.47）和低（<0.47）RAP/PCWP组。高比值组院内死亡率显著升高（46% vs. 10%，p=0.020）。ROC曲线显示最佳AUC为0.829。多因素分析表明RAP/PCWP比值（每增加0.1 OR 3.48，p=0.020）和INTERMACS 1-2型特征（OR 39.19，p=0.026）是独立预测因子。
结论：术前RAP/PCWP比值作为右心室-肺动脉耦联替代指标，可独立预测LVAD植入术后院内死亡率。将其纳入术前评估体系有助于提升高危人群的风险分层和临床管理。
关键词：左心室辅助装置；院内死亡率；右心房压力；肺毛细血管楔压
1. 引言
LVAD植入后右心室衰竭（RVF）与不良预后相关，包括死亡率升高（40%病例受累）、出血增加和住院时间延长。需要右心室辅助装置（RVAD）支持的患者死亡率显著升高，在MOMENTUM队列中，34%患者出现RVF，RVAD植入后30天死亡率达21-42%。欧洲机械循环支持注册（EUROMACS）数据显示RVF是早期死亡首要原因，同期植入RVAD患者1年生存率显著低于单独LVAD组（56% vs. 82%）。尽管装置技术进步降低了死亡率，RVF仍是LVAD受者死亡的明确预测因素。
准确的术前RVF预测对LVAD候选者管理至关重要。已有研究评估多种右心室功能指标（如肺动脉搏动指数PAPi、右心室每搏功指数RVSWI）和心室动脉耦联参数（如TAPSE/PASP、RAP/PCWP比值），但这些指标预测院内死亡的价值尚不明确。本研究重点探讨侵入性测量的右心室收缩功能和耦联参数对LVAD植入术后院内死亡的预测作用。
2. 材料与方法
研究纳入2019年8月2日至2025年5月5日期间在伊斯坦布尔梅迪波尔大学医院接受LVAD植入（作为终末治疗）的44例收缩功能重度降低的心衰患者。收集术前临床特征、实验室数据、常规用药、合并症、超声心动图和左右心导管检查数据。
2.1 超声心动图
术前1天使用Vivid E95超声仪（GE Vingmed）进行检查。右心室收缩功能参数包括TAPSE、组织多普勒三尖瓣环收缩期峰值速度（RV-St）。肺动脉收缩压（PASP）通过三尖瓣反流计算：PASP = 4 × Vmax² + 估测右房压，右房压根据下腔静脉直径及呼吸变异估算。所有测量均遵循欧洲心血管影像协会（EACVI）和美国超声心动图学会（ASE）指南。
2.2 血流动力学检查
术前1天行右心导管检查。右室搏功指数（RVSWI）计算公式：
RVSWI =（平均肺动脉压 - 平均右房压） × 每搏指数
主要耦联参数定义：
- TAPSE/PASP比值：TAPSE（cm）除以估测PASP（mmHg）
- PAPi：（收缩期肺动脉压 - 舒张期肺动脉压）/右房压
- RAP/PCWP：右房平均压与肺毛细血管楔压的比值
2.3 伦理审查
研究经伊斯坦布尔梅迪波尔大学伦理委员会批准（编号739），符合赫尔辛基宣言。患者入院时签署数据研究使用知情同意。
2.4 统计分析
采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据分布。分类变量用卡方检验，连续变量用Mann-Whitney U检验。通过Youden指数确定ROC曲线最佳截断值，并比较不同参数预测效能。主要终点为院内死亡率，采用单因素和L2惩罚多元logistic回归分析，经1000次自助法验证以减少过拟合风险。
3. 结果
44例患者平均年龄61.8±10.3岁，男性占81.8%。按0.47截断值分为高（13例）和低（31例）RAP/PCWP组。两组间年龄（62.1 vs. 61.7岁）、BMI（27.3 vs. 30.0 kg/m²）和性别分布无显著差异（表1）。
3.1 血流动力学特征
高比值组肺动脉搏动指数（PAPi 1.7 vs. 3.5，p<0.001）显著降低，但右室搏功指数（RVSWI）无差异（597 vs. 475 mmHg·mL/m²，p=0.341）。
3.2 预后分析
高RAP/PCWP组院内死亡率显著升高（46% vs. 10%，p=0.02）。ROC曲线显示最佳截断值0.47具有71.4%敏感性和81.8%特异性（AUC 0.829），显著优于PAPi（AUC 0.307）和TAPSE/PASP（AUC 0.299）（表3）。
多因素分析显示：
- RAP/PCWP每增加0.1，死亡风险增加3.48倍（p=0.020）
- INTERMACS 1-2型患者风险增加39.19倍（p=0.026）
L2惩罚模型验证显示：
- 拟合优度C统计量达0.957，校正后仍保持0.922
- 结合RAP/PCWP使模型判别能力提升（Δχ²=8.13，p=0.004）
- 净重新分类改善达1.19（95%CI 0.55-2.00）
4. 讨论
LVAD植入后RVF定义为右心室无法提供足够心输出量支持左心室和装置。RAP/PCWP比值反映左右心室充盈压平衡，作为心室动脉耦联替代指标，高比值提示右心室功能受损或后负荷不成比例升高。术后LV减压降低PCWP时，若右心室无法代偿，将导致RAP持续升高，形成恶性循环。
本研究证实RAP/PCWP比值对院内死亡的独立预测价值（OR 3.48），且优于其他耦联指标。与单纯右心室收缩功能参数（如TAPSE）相比，RAP/PCWP结合负荷状态评估更准确。将该指标与INTERMACS评分结合，使模型判别能力显著提升（Δχ²=8.13，p=0.004），净重新分类改善达1.19。
研究局限性：
- 单中心回顾性研究存在选择偏倚
- 9例死亡事件与4个预测变量的比例可能影响模型稳定性
- 未排除术前利尿剂、血管活性药物对血流动力学参数的影响
5. 结论
术前RAP/PCWP比值作为右心室-肺动脉耦联替代指标，可独立预测LVAD植入术后院内死亡率。在高危人群中，该指标结合临床特征可显著提升风险分层能力，为围术期管理提供重要依据。需更大样本的多中心研究验证其在低危人群中的应用价值。
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