休斯顿——最新荟萃分析结果显示，SGLT2抑制剂在延缓慢性肾病进展方面的益处，与患者的2型糖尿病(T2D)或白蛋白尿状态无关。
"这些数据支持从慢性肾病(CKD)使用SGLT2抑制剂的指南建议中取消按白蛋白尿水平分层，并支持更广泛地使用这些治疗方法，"牛津大学医学院人口健康努菲尔德系(Nuffield Department of Population Health, Medical Sciences Division, University of Oxford)首席作者娜塔莉·斯塔普林(Natalie Staplin)博士在2025年肾脏周——美国肾脏病学会年会(Kidney Week 2025: the American Society of Nephrology Annual Meeting)上表示。该研究同时发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上。
改善全球肾脏疾病预后(CKD)工作组(Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group)的国际建议呼吁在CKD中使用SGLT2抑制剂，对患有T2D且估算肾小球滤过率(eGFR)≥20 mL/min/1.73 m²的患者给予最高推荐级别(1A)。然而，对于没有T2D且尿白蛋白/肌酐比值(UACR)<200 mg/g（表明风险较低）的患者，推荐力度较弱(2B)，这主要基于心力衰竭试验人群数据和EMPA-Kidney试验中CKD参与者的亚组分析。
多达三分之二的eGFR降低个体属于白蛋白尿正常至轻度升高类别，因此仍面临心血管死亡、心力衰竭和急性肾损伤等不良健康结局风险，这些风险可通过SGLT2抑制剂进行调节；但这些患者常因UACR较低而未被处方该药物。研究者指出："仅关注SGLT2抑制单一潜在益处的指南（如仅关注肾脏疾病进展）将忽略该大群体在其他重要临床结局上的主要绝对获益，包括住院率和死亡率的降低。"
SGLT2抑制剂心血管-肾脏临床试验研究者联盟(SMART-C)荟萃分析
为评估SGLT2抑制剂在不同白蛋白尿水平和糖尿病状态下的相对及绝对效果，斯塔普林与SMART-C团队开展此项荟萃分析，纳入8项随机临床试验共59,354名患者（SGLT2抑制剂组 vs 安慰剂组）。其中34,322名患者参与T2D专项试验（含动脉粥样硬化性心血管疾病高风险人群）；9,718名参与心力衰竭试验；15,314名参与CKD试验。
荟萃分析的58,816名参与者中，48,946名(83.2%)患有T2D；17,088名(29.1%)基线UACR≥200 mg/g。
在相对获益方面，SGLT2抑制剂治疗显著降低肾脏疾病进展风险（定义为eGFR下降≥40%、肾衰竭或死于肾衰竭），糖尿病患者风险比(HR)为0.65，非糖尿病患者为0.74，且UACR≥200 mg/g与<200 mg/g组效果相似。CKD进展发生率在糖尿病患者中为5.9%，非糖尿病患者中为7.2%。糖尿病患者平均随访约3年，非糖尿病患者为1.7年。
SGLT2抑制剂还显著改善急性肾损伤（糖尿病患者HR 0.77，非糖尿病患者HR 0.72）、降低住院率（糖尿病患者HR 0.90 vs 非糖尿病患者HR 0.89）及死亡率（糖尿病患者HR 0.86，非糖尿病患者HR 0.91），各组平均随访时间1.5-3.3年。UACR<200 mg/g患者的住院率改善在排除心力衰竭试验参与者后仍保持。
在绝对获益方面，UACR≥200 mg/g患者肾脏疾病进展风险降低幅度更大。糖尿病且UACR<200 mg/g患者预防一例CKD进展所需治疗人数(NNT)为120，而UACR≥200 mg/g组NNT仅16；无糖尿病且UACR<200 mg/g组NNT为358，UACR≥200 mg/g组为25。但无论白蛋白尿状态如何，SGLT2抑制剂在住院、心力衰竭等其他指标上均显示显著绝对获益，eGFR<60 mL/min/1.73 m²的非心力衰竭人群获益一致。
安全性结果"令人放心"
安全性方面，糖尿病患者使用SGLT2抑制剂后酮症酸中毒风险约增加一倍(HR 2.29)，与UACR无关；非糖尿病患者该不良事件发生率过低，无法计算风险比。下肢截肢和骨折风险在糖尿病/非糖尿病患者及不同UACR组间无显著差异。
研究者指出："严重伤害的绝对风险主要限于糖尿病患者，且被心血管-肾脏保护、住院减少及死亡率降低的获益大幅抵消。"该研究合著者、悉尼大学(University of Sydney)澳大利亚国家健康与医学研究委员会临床试验中心(NHMRC Clinical Trials Centre)主任兼医学教授梅格·贾丁(Meg Jardine)博士表示："在非糖尿病人群中安全性更令人放心——不会出现酮症酸中毒，但治疗获益同样显著。"
慢性肾病中SGLT2抑制剂使用不足
当前SGLT2抑制剂在CKD中应用严重不足，2022-2023年数据显示仅11.9%符合1A类指征的糖尿病患者获得处方。医疗保险受益人中使用率更低：单纯CKD患者仅7.3%，合并CKD与T2D患者为13.7%，且治疗中断率高。贾丁指出："尽管新疗法在基层医疗的采用率通常低于指南预期，但SGLT2抑制剂因其获益证据确凿，此问题尤为关键。"
成本效益分析
除认知不足外，高成本是使用受限的主因。贝勒医学院(Baylor College of Medicine)桑卡·D·纳瓦尼坦(Sankar D. Navaneethan)博士在同期社论中指出："较低风险群体中观察到的较高NNT值，对扩大适应症的成本效益具有重要启示。"但他强调："尽管绝对获益较低，UACR<200 mg/g等低风险患者仍可能希望最大限度降低风险，指南应体现SGLT2抑制剂实现此目标的价值。现实实践中，即使高风险人群用药率仍不理想，亟需提升采用率。"
SGLT2抑制剂在低白蛋白尿风险患者中对住院的显著改善已被证实具有成本效益，无论糖尿病状态或白蛋白尿水平如何。研究者指出："在全球范围内广泛使用SGLT2抑制剂治疗CKD患者，可大幅减少肾衰竭和住院，提升医疗服务效率。"
仿制药前景
SGLT2抑制剂仿制药上市将显著改善用药可及性。纳瓦尼坦表示："高成本是多重障碍之一，达格列净(dapagliflozin)仿制药即将上市。"他同时强调："持续教育以识别高风险人群并指导临床医生启动治疗至关重要。"
利益披露：斯塔普林获得勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)、礼来(Eli Lilly)和诺和诺德(Novo Nordisk)的机构资助；贾丁与阿斯利康(Astra Zeneca)、拜耳(Bayer)等企业存在咨询关系；纳瓦尼坦获国立卫生研究院(NIH)资助，并从多家药企获取个人费用。
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