在2025年SHM Converge会议上，亚特兰大退伍军人事务医疗中心（Atlanta Veterans Affairs Medical Center）学术住院医师兼医学教育副主任、埃默里大学医学院（Emory University School of Medicine）医学副教授达斯汀·T·史密斯（Dustin T. Smith），以及埃默里大学医学院医学系副教授、格雷迪纪念医院（Grady Memorial Hospital）埃默里医学服务首席医师乔安娜·M·邦塞尔（Joanna M. Bonsall）带领观众回顾了拉斯维加斯赌场最受欢迎的游戏，同时巧妙地融入了医院医学领域的九项关键更新。
选择非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂finerenone作为HFmrEF和HFpEF的首选治疗
FINEARTS试验研究了使用非甾体类药物finerenone（20 mg和40 mg剂量）治疗射血分数轻度降低（HFmrEF）和保留（HFpEF）的心力衰竭。甾体类盐皮质激素受体拮抗剂是AHA/ACC针对HFrEF的I类推荐，针对HFmrEF和HFpEF为IIB类推荐。这项国际、随机、双盲、事件驱动的试验共纳入6,001名患者，评估了finerenone对总心力衰竭恶化事件和心血管死亡的影响，次要终点包括堪萨斯城心肌病问卷评分、NYHA功能分级、肾功能结果和死亡率。参与者的平均年龄为72岁，平均射血分数为64%，30%为NYHA III级，13%使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。研究表明，finerenone在心力衰竭事件和死亡复合终点上显著降低了风险（P = 0.007），每治疗30人即可预防一次事件，即使以拉斯维加斯的标准来看，这一数据也令人印象深刻。
对于贫血合并急性心肌梗死（AMI）患者，考虑9 g/dL的输血阈值
在心肌缺血和输血（MINT）试验中，低于7至8 g/dL的输血阈值与更高的30天全因死亡或复发性心肌梗死风险相关，而低于9至10 g/dL的阈值则表现更好。一项基于MINT数据的次级目标试验模拟测试了假设策略（低于10、9、8和7 g/dL），发现随着阈值下降，30天内死亡或心肌梗死的风险增加，且低于10 g/dL和低于9 g/dL策略之间的差异极小。在平均年龄为72岁的队列中（45%为女性；平均血红蛋白8.6 g/dL；高比例的心力衰竭和晚期慢性肾病；多为II型心肌梗死），明确结论是：当血红蛋白低于9 g/dL时进行输血——这一基于证据的做法，不像掷骰子那样冒险，而是将胜算偏向患者一方。
Semaglutide可安全减少肥胖HFpEF患者的心力衰竭事件
肥胖相关的HFpEF患者除了面临较高的心血管死亡和心力衰竭事件风险外，还承受着沉重的症状负担和身体限制，而目前尚无FDA批准的专门针对这一表型的药物。然而，SELECT、FLOW和STEPPFpEF糖尿病试验的数据表明，semaglutide能够增强心脏保护、葡萄糖利用、心输出量、血管扩张和脂肪酸代谢。这一事后分析主要评估了四项大型随机对照试验中首次心血管死亡或心力衰竭恶化事件（心衰住院或紧急心衰就诊）的时间，次要终点包括严重不良事件和治疗中断。研究人员发现，与安慰剂相比，semaglutide组的严重不良事件较少，且心血管死亡和心力衰竭恶化的风险降低。需要注意的是，这些试验纳入的低风险心衰患者中，SGLT2抑制剂使用率较低。观察到的益处是药物本身的真正疾病修饰作用还是主要由减重驱动，仍是一个悬而未决的问题。
继续对AECOPD和急性高碳酸血症呼吸衰竭患者使用无创通气（NIV）
在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者中，无创通气（NIV）是治疗中度高碳酸血症急性呼吸衰竭的标准疗法。然而，患者常常因面罩不适和依赖治疗师调节而感到困扰。加热高流量鼻导管（HFNC）被提议作为一种替代方案。这项在中国开展的单中心、开放标签、非劣效性随机对照试验（2018年至2022年）纳入了415名伴有呼吸性酸中毒的AECOPD患者。主要终点为治疗失败（定义为需要侵入性通气或转为其他模式）。两组均将目标氧分压维持在88%至92%之间。NIV从呼气压力4 cmH₂O和吸气压力8 cmH₂O开始，持续两小时并按需使用，当总使用时间少于四小时且动脉血气改善时停止。HFNC从40 L/min开始，当流速低于15 L/min持续两小时后可暂停，并按需重新启动。HFNC未能达到非劣效性标准，显示出更高的治疗失败率；因此，NIV仍然是标准疗法——有时最明智的选择是站在15点而不是击牌。
肝硬化住院患者应在24小时内进行腹腔穿刺
对于因腹水住院的肝硬化患者，建议通过诊断性腹腔穿刺排除自发性细菌性腹膜炎（SBP）。一项遵循PRISMA指南的系统综述确定了数百项研究，最终纳入了七项回顾性队列分析，采用随机效应模型进行分析。主要终点为住院死亡率，次要终点为住院时长（LOS）、急性肾损伤（AKI）和30天再入院率。除一项研究外，其余均为美国研究。早期诊断性腹腔穿刺（定义为在24小时内完成，理想情况下在12小时内完成）与更低的住院死亡率、缩短五天的住院时间和11%的AKI发生率降低相关；延迟超过这一时间就像把筹码留在桌边——胜算迅速恶化。尽管存在一些混杂因素和验证数据缺失，但在30天再入院率方面未发现显著差异。底线是：尽快为符合条件的患者提供腹腔穿刺，最好在入院后24小时内完成。
快速纠正（8至10 mEq/24小时）低钠血症优于缓慢/非常缓慢纠正
对16项队列研究（11,811名患者）的荟萃分析挑战了严重低钠血症纠正指南中的谨慎建议。与每24小时不超过8 mEq/L相比，快速纠正（至少8至10 mEq/L）使住院死亡率每1,000人中降低了32例，并缩短了住院时间，且未增加渗透性脱髓鞘风险；而非常缓慢的纠正（低于4至6 mEq/L）表现最差，这种差异在30天后仍然存在。住院医生仍需监测脆弱的大脑，但证据支持更积极的早期高渗治疗，而不是缓慢滴注。用拉斯维加斯术语来说，将钠矫正值押得太低会让死亡率保持庄家优势；审慎加倍投注可能会带来更好的胜算。试验不太可能进行，因此指南需要很快进行深思熟虑的修订。
由女性医生（F>M）照顾的患者30天死亡率和再入院率较低
女性医生似乎能为患者提供更好的胜算。一项针对777,000例全国医疗保险住院患者的调查显示，当住院医生为女性时，30天死亡率降低了0.24个百分点，再入院率也有所下降，且对女性患者的效果最大，没有成本或住院时长的惩罚。一项涵盖13.4百万次接触的35项研究的荟萃分析也呼应了这一点，显示女性临床医生总体死亡率降低5%，在内科环境中再入院率更低，性别匹配的医患配对效果最佳。虽然因果关系尚不明确，但沟通、依从性和诊断警惕性被认为是可能的因素。医疗机构可以通过多样化查房团队、跟踪医生性别差异的结果以及向那些手气正好的同事学习来规避风险。
在未考虑厌氧菌感染的情况下，选择头孢吡肟治疗未分化脓毒症
利用因哌拉西林-他唑巴坦短缺而产生的自然实验，研究人员回顾性追踪了密歇根州7,569例成人脓毒症住院患者。经验性使用万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦治疗的患者90天死亡率为22.5%，而使用万古霉素+头孢吡肟治疗的患者为17.5%——绝对增加了5%——并且器官功能恢复天数减少了两天。敏感性分析结果一致，并反映了任何抗厌氧菌覆盖带来的危害。作者认为，当怀疑无腹腔内感染源时，头孢吡肟应成为默认的广谱抗生素搭档。对于住院医生而言，信息很明确：不要赌上肠道灭菌覆盖——让微生物群保持其优势，你就能让更多患者早日回家，缩短住院时间和整体成本。
不要常规为非金黄色葡萄球菌菌血症患者开14天抗生素
在BALANCE试验中，74家医院的3,608名非金黄色葡萄球菌血流感染成年患者被随机分为7天和14天抗生素疗程。90天死亡率分别为14.5%（7天组）和16.1%（14天组）（-1.6个百分点；在4至6个百分点范围内为非劣效性）。复发、艰难梭菌感染、耐药性、ICU或住院时长相似，而较短疗程组额外获得了五天无抗生素的日子。近一半的队列为重症患者，这突显了该研究的普遍性。对于住院医生而言，这些数据让你可以在一周后离开赌桌，这是一个减少毒性与耐药性而不牺牲生存率的稳赢下注。
好了，当轮盘转动时，希望你的头脑不会混乱，带着新知识开启下一班工作吧。
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