疑似阿尔茨海默病及相关疾病的诊断 - 认知障碍

概述

本Medscape摘要介绍了阿尔茨海默病协会2025年针对全科医生和专科医生的指南，内容涵盖疑似阿尔茨海默病及相关疾病的诊断评估、检测、咨询和信息披露。如需完整版建议，包括证据强度、方法、原理和讨论，请参阅完整指南。

关键要点

指南关键要点

实施三步诊断公式：界定认知功能状态；描述认知-行为综合征；缩小可能病因的鉴别诊断范围
对任何有自述、照护者报告或医生报告的认知、行为或功能变化的患者，启动多层级评估
使用以患者为中心的沟通方式，建立评估的共同目标，并评估患者参与目标设定过程的能力
根据个体表现、风险因素和概况选择评估和测试
获取可靠信息，包括来自信息提供者的关于认知、日常生活活动(ADLs/IADLs)、情绪、神经精神症状和感觉运动功能变化的信息
在病史采集过程中，识别认知下降的个体化风险因素
进行精神状态检查（认知、情绪和行为）和针对痴呆的神经系统检查，以诊断认知-行为综合征
对所有接受认知或行为症状评估的患者，使用经过验证的工具评估认知
对所有患者获取常规第一层级实验室检查，根据其医疗风险和个人情况进行个性化
组织结构脑成像（首选MRI；如果MRI不可用或禁忌，则选择CT），以帮助确定潜在病因
在整个过程中与患者和照护者保持对话，确保他们理解并认识综合征的存在和严重程度
提供结构化的诊断信息披露，包括综合征的名称、特征和严重程度、可能的疾病病因、阶段和未来预期
在信息披露过程中，传达治疗选择、安全问题以及可用的医疗、心理社会和社区资源
对于有非典型发现、早发症状或快速进展情况的患者，应及时转诊给专科医生
当办公室评估不够充分或复杂临床概况使结果难以解释时，考虑进行神经心理学评估
当诊断不确定性仍然存在时，根据患者特定的风险概况，使用第二至第四层级实验室测试
在结构成像解释后仍有诊断不确定性的情况下，考虑使用FDG PET成像
使用脑脊液(CSF)分析Aβ42和tau/p-tau谱，评估神经病理变化
如果在结构成像、FDG PET和/或CSF分析后诊断不确定性仍然存在，获取淀粉样蛋白PET扫描
对于可能有常染色体显性家族史的认知障碍患者，应考虑遗传咨询并进行基因检测

Aβ=β-淀粉样蛋白；ADL=日常生活活动；CSF=脑脊液；CT=计算机断层扫描；FDG=氟脱氧葡萄糖；IADL=工具性日常生活活动；MRI=磁共振成像；PET=正电子发射断层扫描；tau/p-tau=tau/磷酸化tau

介绍

全球健康面临的主要挑战是对轻度认知障碍(MCI)或阿尔茨海默病(AD)或阿尔茨海默病相关痴呆症(ADRD)（包括额颞叶变性(FTLD)、路易体病(LBD)、血管性认知障碍和痴呆(VCID)、混合病因痴呆等）的及时检测、准确诊断、适当信息披露和正确管理。
MCI或AD/ADRD所致痴呆的及时准确诊断和适当信息披露的障碍是多因素的，但许多障碍可以通过制定并在初级和专科护理环境中有效传播和实施循证临床实践指南来缓解。
本DETeCD-ADRD临床实践指南旨在使所有临床医生（包括初级、专科或亚专科护理）能够实施结构化但个性化的以患者为中心的诊断评估方法，包括与患者和信息提供者或照护伙伴的清晰沟通。

DETeCD-ADRD指南框架

工作组认为诊断评估过程的主要目标是制定三步诊断公式。
第一步是界定认知功能状态（即总体损害水平）。无论具体症状如何，痴呆患者所需的支助和管理水平与MCI患者不同。
第二步是描述患者认知-行为综合征。临床医生识别的特定认知-行为综合征提供了关于可能潜在病因和潜在促成因素的重要信息，因此可能在指导诊断决策中发挥关键作用。
最后，第三步是临床医生生成并缩小可能导致患者认知-行为综合征的脑部疾病或障碍的鉴别诊断范围，认识到区分AD与ADRD或其他疾病、障碍（如情绪障碍）、状况（如睡眠呼吸暂停）和因素（如药物或酒精的影响）的重要性，这些可能引起或促成认知或行为症状。

核心要素

诊断和信息披露过程的核心要素及建议

通过遵循七个核心要素并在初级保健环境中使用第一层级评估和诊断测试（图1），三步诊断公式可能相对容易确定；或者可能需要在初级保健、专科或痴呆亚专科环境中进行额外咨询（如神经心理学评估）以及评估和测试的多个层级。

图1：疑似认知障碍患者评估—初级保健环境

在初级保健环境中，此图表展示了诊断评估过程七个核心要素的实施，说明了每项临床实践建议如何融入典型工作流程，使用第一层级评估和诊断测试。最终目标是评估有认知和/或行为症状的人，以确定他们是否有认知障碍，如有，对其日常功能的影响（认知功能状态）、认知-行为综合征以及损害的可能病因。然后应清晰且富有同情心地披露此诊断公式，并可启动治疗计划。

CBC=全血细胞计数；CRP=C反应蛋白；CT=计算机断层扫描；ESR=红细胞沉降率；MRI=磁共振成像；TSH=促甲状腺激素

核心要素一：评估对象及如何建立共同目标

该过程的第一个核心要素（涵盖建议1至3）涉及启动和进行诊断评估和信息披露过程时的基础考虑。
建议1：对于自述或由照护者或临床医生报告有认知、行为或功能变化的患者，临床医生应启动针对问题的多层级评估。
建议2：临床医生应使用以患者为中心的沟通方式，与患者或患者及其照护者建立伙伴关系，(1)确立评估过程的共同目标，(2)评估参与评估目标设定过程的能力（理解力和认识力）。
建议3：评估过程应使用基于个体表现、风险因素和概况的评估和测试层级，建立诊断公式，包括(1)总体损害水平，(2)认知-行为综合征，以及(3)可能病因和促成因素。

核心要素二至五：病史、系统回顾、风险概况和检查

建议4至7为评估过程的接下来四个核心要素提供指导，包括在认知、日常功能、情绪和行为以及感觉运动功能等关键领域使用结构化方法获取病史和系统回顾信息。
建议4：在对有认知或行为症状的患者进行评估时，临床医生应获取涉及信息提供者的关于(1)认知、(2)日常生活活动(ADL和工具性ADL[IADL])、(3)情绪和其他神经精神症状，以及(4)感觉和运动功能变化的可靠信息。使用结构化工具评估每个领域很有帮助。
建议5：在对有认知或行为症状的患者进行评估时，临床医生应获取关于认知下降个体化风险因素的可靠信息。
建议6：在对有认知或行为症状的患者进行评估时，临床医生应进行认知、情绪和行为（精神状态检查）以及针对痴呆的神经系统检查，旨在诊断认知-行为综合征。
建议7：在对有认知或行为症状的患者进行评估时，临床医生应使用经过验证的工具评估认知。

核心要素六：迭代诊断公式和多层级诊断测试

建议8和9为基本（第一层级）诊断测试提供指导，包括认知实验室检查和结构神经成像，这些应在所有具有认知-行为综合征的患者中常规获取，以形成可信的病因诊断（见表1）。
建议8：认知或行为症状评估中的实验室测试应是多层级的，并根据患者的医疗风险和个人情况进行个性化。临床医生应在所有患者中获取常规第一层级实验室检查。
建议9：在对认知-行为综合征患者进行评估时，临床医生应获取结构脑成像以帮助确定病因。如果磁共振成像(MRI)不可用或禁忌，则应获取计算机断层扫描(CT)。

表1：评估有或疑似认知障碍患者的多层次测试

注意：第一层级测试包括应在所有或几乎所有个体中获取的血液认知实验室检查和结构脑成像，以确定可能病因。表中列出的第二至第四层级测试代表可根据个体临床特征有选择性地进行的测试。X层级在专科/亚专科环境中临床上正在发展，但在不同真实世界人群和临床环境中可能未经验证、广泛可及、获得报销或无需高熟练度即可轻松解释。

AA=阿尔茨海默病协会；Aβ=β-淀粉样蛋白；ACE=血管紧张素转换酶；AD=阿尔茨海默病；ADRD=阿尔茨海默病及相关痴呆症；AFB=抗酸杆菌；ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体；CBC=全血细胞计数；CBD=皮质基底变性；CMV=巨细胞病毒；CRP=C反应蛋白；CSF=脑脊液；CT=计算机断层扫描；EBV=爱泼斯坦-巴尔病毒；ESR=红细胞沉降率；FDA=美国食品药品监督管理局；FDG=氟脱氧葡萄糖；FTA-ABS=荧光梅毒螺旋体抗体吸收；FTLD=额颞叶变性；HIV=人类免疫缺陷病毒；LBD=路易体病；PCR=聚合酶链反应；PDD=帕金森病痴呆；PET=正电子发射断层扫描；PSP=进行性核上性麻痹；PT=凝血酶原时间；PTT=部分凝血活酶时间；RPR=快速血浆反应素；SPECT=单光子发射计算机断层扫描；SREAT=与甲状腺炎相关的类固醇反应性脑炎；TGA=甲状腺球蛋白抗体；TPO=甲状腺过氧化物酶抗体；TSH=促甲状腺激素。

a谵妄检查第一层级（见完整指南中的谵妄方框3）——除了第一层级实验室检查外，在评估谵妄或急性精神状态变化的个体时，也应考虑这些测试。

核心要素七：诊断信息披露

建议10和11为该过程的第七个核心要素——诊断结果沟通以及推荐的管理和随访护理——提供指导。
建议10：在整个评估过程中，临床医生应与患者和照护者建立关于理解（事实知识）和认识（认识到事实适用于个人）认知-行为综合征存在和严重程度的对话。患者和照护者对综合征的理解和认识指导教育、诊断信息披露以及沟通和记录诊断结果的方法。
建议11：在沟通诊断结果时，临床医生应诚实地、富有同情心地使用结构化流程向患者及其照护者告知以下信息：认知-行为综合征的名称、特征和严重程度；可能导致认知-行为综合征的疾病；疾病阶段；未来可合理预期的情况；治疗选择和预期；潜在安全问题；以及用于教育、护理规划和协调以及支持服务的医疗、心理社会和社区资源。

专科或亚专科护理

通常在专科或亚专科护理环境中进行的诊断评估过程要素

除了应在所有环境中考虑的诊断评估过程核心要素及其在前11项建议中的实施外，该指南还提供了适用于专科环境的额外建议（见图2）。

图2：疑似认知障碍患者评估—专科护理环境：一般神经科、精神科、老年科

在专科护理环境（通常为一般神经科、老年精神科或老年科）中，此图表简要说明了每项初级护理临床实践建议如何融入典型工作流程（详情见图1）。提供了更多关于更高层级评估和诊断测试如何融入专科护理工作流程的细节。在某些专科护理环境中，执行图3中所示的评估和测试以得出三步诊断公式。然后应清晰且富有同情心地披露此诊断公式，并可启动治疗计划。

哪些患者可能需要转诊给专科医生？

如果患者表现出非典型认知异常（如失语症、失用症、失认症）、感觉运动功能障碍（如皮质视觉异常、运动或步态障碍）、伴随的情绪/行为障碍（如严重焦虑、抑郁、淡漠、精神病或人格变化）、快速进展或波动病程（如提示可能叠加谵妄、LBD或VCID），则应强烈考虑由专科医生或痴呆亚专科医生进行评估。
其他患者可能有不一致的病史和检查：例如，患者可能没有提示谵妄的病史，但在检查中可能高度注意力不集中，或表现出中毒-代谢性脑病或相关综合征的迹象。还有一些患者可能有日常生活显著认知-行为变化的病史，但在初次门诊就诊时检查似乎正常。
对于在初级护理环境中可能难以解释检查结果的患者，考虑转诊给具有痴呆专业知识的专科医生至关重要；并且应强烈考虑神经心理学评估。
专业神经行为评估和神经系统检查也用于监测状态，以及区分先前或当前治疗的不良影响（如帕金森症、运动障碍、药物认知副作用、睡眠和情绪变化）与疾病症状和合并症。
建议12提供了需要专科转诊的患者特征的更多细节。
建议12：具有非典型发现或对如何解释评估存在不确定性，或疑似有早发性或快速进展性认知-行为状况的患者，应迅速进行进一步评估，通常包括转诊给专科医生。

什么是专科医生或痴呆亚专科医生评估？

痴呆亚专科医生使用详细的神经行为神经科或神经精神评估来识别异常脑功能的关键症状和体征，这可能会缩小或扩大认知-行为综合征和可能病因的鉴别诊断范围，如建议13所述。
建议13：评估有认知或行为症状患者的专科医生应进行全面的病史和办公室认知、神经精神和神经功能检查，旨在诊断认知-行为综合征及其病因。
患者认知-行为综合征的临床公式设定了可能病因的先验概率，并指导潜在转诊和/或诊断测试的选择——心理测量工具、神经心理学评估（建议14）、CSF或其他生物流体检测、脑成像和其他研究（建议15-19）——及其解释。

何时应考虑转诊进行神经心理学评估及预期结果？

建议14：当办公室认知评估不够充分时，建议进行神经心理学评估。具体例子包括患者或照护者报告日常生活有令人担忧的症状，但患者在认知检查中表现正常，或者认知-行为功能检查不正常但因复杂临床概况或混杂人口统计学特征而对结果解释存在不确定性。神经心理学评估至少应包括规范化的神经心理学测试，测试学习和记忆（特别是延迟自由和提示回忆/识别）、注意力、执行功能、视空间功能和语言等领域。

专科医生或痴呆亚专科医生可能考虑哪些额外诊断测试？

建议15：当诊断不确定性仍然存在时，临床医生可根据患者的个体医疗、神经精神和风险概况获取额外的（第二至第四层级）实验室测试。

何时应考虑FDG PET成像？

建议16：对于已确定认知-行为综合征且在解释结构成像后仍存在病因诊断不确定性的患者，痴呆专科医生可获取氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)分子成像以提高诊断准确性。

何时应考虑脑脊液分析？

建议17：对于已确定认知-行为综合征且在结构成像（有或无FDG PET）后仍存在病因诊断不确定性的患者，痴呆专科医生可根据适当使用标准获取脑脊液(CSF)，分析β-淀粉样蛋白(Aβ)42和tau/磷酸化tau(p-tau)谱，以评估AD神经病理变化。

何时应考虑淀粉样蛋白PET？

建议18：如果在获取结构成像（有或无FDG PET）和/或CSF Aβ42和tau/p-tau后仍存在诊断不确定性，痴呆专科医生可根据适当使用标准获取淀粉样蛋白PET扫描，以评估脑淀粉样蛋白病理。

何时应考虑遗传咨询和检测？

建议19：对于已确定认知-行为综合征且可能有常染色体显性家族史的患者，痴呆专科医生应考虑是否需要进行基因检测。整个过程应有遗传咨询师参与。

有关亚专科评估的视觉摘要，请参见图3。

图3：疑似认知障碍患者评估—痴呆亚专科环境

在痴呆亚专科护理环境（通常是行为或老年神经科、老年或神经精神科或老年科）中，此图表简要说明了每项初级护理或专科临床实践建议如何融入典型工作流程（详情见图1和图2）。提供了更多关于更高层级评估和诊断测试如何融入亚专科护理工作流程以得出三步诊断公式的细节。然后应清晰且富有同情心地披露此诊断公式，并可启动治疗计划。

CBC=全血细胞计数；CRP=C反应蛋白；CT=计算机断层扫描；DDx=鉴别诊断；Dx=诊断；ESR=红细胞沉降率；MRI=磁共振成像；TSH=促甲状腺激素

缩写词

缩写词

Aβ=β-淀粉样蛋白；AD=阿尔茨海默病；ADL=日常生活活动；ADRD=阿尔茨海默病相关痴呆症；CPG=临床实践指南；CSF=脑脊液；CT=计算机断层扫描；DETeCD-ADRD=疑似阿尔茨海默病及相关疾病的诊断评估、测试、咨询和信息披露；FDG=氟脱氧葡萄糖；FTLD=额颞叶变性；IADL=工具性日常生活活动；LBD=路易体病；MCI=轻度认知障碍；MRI=磁共振成像；PET=正电子发射断层扫描；tau/p-tau=tau/磷酸化tau；VCID=血管性认知障碍和痴呆。

【全文结束】