每位医生在患者护理上花费一小时，通常需要额外花两小时处理行政任务。咨询期间的笔记记录、详细的患者记录、行政报告、检查清单以及手动将数据输入电子健康记录（EHR）——这些任务占据了医生日常工作中的大量时间。
这种文档负担破坏了医生的工作与生活平衡。此外，在与患者交谈时不断记录笔记可能对医患互动产生负面影响，迫使医生专注于繁琐的文档工作而非其核心职责。
这显著影响了医生的心理状态，导致职业倦怠和疲劳。职业倦怠常被认为是医疗文档错误的核心原因。
不准确的文档记录可能导致更严重的问题，包括误诊、不当治疗、账单差异以及合规问题。
因此，相较于患者护理，医生花费更多时间在进展笔记上成为医疗服务提供者的一大挑战。以下讨论探索了几种已被验证的方法，这些方法帮助了许多小型到大型医疗机构应对文档负担。
使用结构化模板
医疗EHR系统以数字化方式记录患者的病史、人口统计数据和保险详情。在患者就诊后，医生需要手动将患者记录输入EHR，这可能需要数小时。结构化模板可以使这一过程更加高效，它们作为空白表格，供医护人员在特定字段中填写信息。
在EHR中集成模板允许医生使用标准化格式输入患者数据，而不是自由文本。
EHR中结构化模板的优势包括：
- 减少打字量并提高效率
- 统一的数据输入有助于符合ICD-10和CPT等编码标准
- 结构化格式和预填选项降低了出错的可能性
- 数据更易于所有医生和医疗工作者解读
- 提供适用于各种临床专科的模板
- 减轻文档负担，改善患者护理和满意度
目前，AI驱动的笔记模板在医疗提供者中越来越受欢迎。这些AI医疗抄写工具自动完成笔记记录和EHR中的数据录入，使医生只需处理最少的文档任务。AI抄写工具帮助医生节省文档时间，使他们能够更专注于临床工作，增加满意度并减少疲劳。
针对心理健康使用的结构化模板
以下是一些最常用的心理健康结构化模板：
1. SOAP - 主观、客观、评估、计划
医疗提供者使用SOAP笔记模板来创建有条理且清晰的患者文档。传统上，患者笔记往往不完整，缺少如患者进展和改善等关键信息。SOAP模板通过包含有关患者就诊的详细信息填补了这一空白。
SOAP模板帮助区分患者报告的信息（主观）与临床观察（客观），并通过将评估与计划联系起来支持清晰的临床推理。
2. BIP - 行为干预计划
行为干预计划（BIP）模板用于解决儿童的问题行为，特别是针对有特殊需求的儿童。BIP帮助识别儿童行为问题的根本原因，并制定计划培养适当的行为。
BIP模板主要在学校中使用，帮助儿童更好地与同学和老师互动，并防止妨碍学习的问题行为。它还帮助跟踪行为变化及策略的有效性。
3. DAP - 数据、评估、计划结构
DAP笔记模板帮助医疗专业人员记录关键观察、专业评估及治疗中的下一步行动。DAP是一种实用、结构化的框架，可以轻松报告关键信息，使其成为简短、集中会话的理想模板。DAP常用于咨询、案例管理和行为健康服务。
4. PIRP - 问题、干预、响应、计划
PIRP类似于DAP，是一种帮助医疗提供者记录患者在治疗期间进展的笔记模板，尤其是与心理健康相关的问题。然而，PIRP用于记录与特定问题或客户行为相关的信息。这意味着它高度聚焦于问题，并促进针对性治疗。
由于PIRP的问题聚焦性质，它是集中治疗计划和保险文档的合适模板。
5. BIRP - 行为、干预、响应、计划
与PIRP类似，BIRP笔记也常用于心理健康和药物滥用治疗。它帮助医疗提供者和其他医疗专业人员记录治疗计划和客户的进展。
治疗师使用BIRP了解客户对干预的反应。除了心理健康提供者，许多护士、医生和顾问也使用BIRP在咨询期间轻松记录患者数据。
利用技术解决方案
一项研究表明，医疗专业人员在患者交接后仅花费6到10分钟监测生命体征，而每周却花费13.5小时进行文档记录。
包括文本扩展工具、语音识别软件和AI驱动的文档助手在内的尖端技术正在解决这些耗时的任务，彻底改变整个医疗行业。
- 文本扩展工具帮助为较长文本创建快捷方式，您输入快捷键后，工具会自动使用预写内容扩展文本。这显著减少了重复性打字任务和人为错误。
- 语音识别软件通常提供语音转文字功能，以记录和解释患者互动期间的对话，减少临床行政任务。在初级护理中，医生通常在EHR上花费的时间多于实际患者访问时间，导致情绪耗竭和更高的医生职业倦怠率。
- AI驱动的文档助手从捕获的语音中生成精确且结构化的笔记，并将其集成到EHR中。这样，它们不仅自动化了笔记记录，还实现了笔记录入EHR。研究表明，NHS医生和护士每周可节省约2300万小时的行政工作。
创建标准短语库
医疗提供者可以在EHR系统中使用常见术语和医学缩写的快捷方式。标准医学术语描述了全球医疗提供者的病症和程序。这些术语提供了清晰度并帮助防止团队沟通中的误解。
医疗提供者还可以保存常用短语和词汇，包括诊断代码、治疗短语、干预词汇和患者描述符，作为EHR的快捷方式。这使得医疗专业人员能够立即将它们添加到患者笔记中，而无需完全重新输入。
建立标准术语库节省时间，并帮助医疗提供者始终使用正确的拼写。
文档最佳实践
最佳实践允许医疗提供者遵守标准法律和法规，例如HIPAA合规性。HIPAA合规性需要一些关键考虑因素，包括：
- 通过限制未经授权的访问来保护患者数据
- 添加隐私功能，如加密和访问控制
- 实施违规通知、风险分析和员工培训
- 确保视频和音频的远程医疗平台具备足够的数据安全性
- 使用自动和简化合规流程的平台
AI驱动的工具促进了实时图表记录，减少了记录患者互动所需的时间和精力。医疗提供者可以在EHR中实施复选框、下拉菜单和类似功能以简化文档输入。
使用这些快捷方式帮助临床医生减少手动数据输入，同时最小化人为错误。EHR中的这些快捷方式还有助于避免冗余书写和不必要的细节，同时保持一致性。
减少临床医生职业倦怠和AI驱动的准确性相结合，使医生能够提供高质量的护理。
结论
更快的医疗文档记录在许多方面帮助了医生：
- 减少了文档所需的体力劳动
- 让提供者专注于患者互动
- 防止临床倦怠和疲劳，最终实现承诺的优质护理
虽然提高文档效率至关重要，但也必须保持患者笔记的质量和准确性。患者笔记中的错误可能显著影响治疗结果和法规合规性。为了遵守医疗数据隐私、安全性和患者安全，医疗提供者必须优先整合确保数据准确性和法规遵从性的解决方案。
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