德布拉·雅各布斯于2023年突然去世。照片：NZME/提供
一位在居住护理中去世的残疾女子的妹妹表示，验尸官在调查她突然且无法解释的死亡后未提出任何建议，这令她感到"沮丧"。
斯蒂芬妮·索尔兹伯里表示，超过7500名残疾人士居住在护理服务机构中，她担心其中一些死亡可能是"过早且可预防的"。
她说，她并不惊讶验尸官无法确定她52岁的妹妹德布拉·雅各布斯的死因，雅各布斯于2023年9月14日凌晨意外、平静地在睡梦中去世。
在雅各布斯的死亡证明签署前，没有医生对她进行检查，也没有进行尸体解剖，这使得确定确切死因变得不可能。
但索尔兹伯里表示，今天发布的验尸官调查报告中没有包含任何可能帮助保护处于类似她妹妹情况的其他人的建议，这是"最令我沮丧的事情"。
"我只是想保护其他人，你知道他们有这么多人。而且他们是脆弱的。"
妹妹患有特纳综合征
雅各布斯患有多种疾病，包括特纳综合征（一种染色体缺陷），以及有时伴随该病的智力障碍。
她住在纳皮尔的一家护理院中。
尽管能够骑自行车去商店，雅各布斯仍依赖看护人员，言语能力有限，几乎没有自我辩护能力。
她接受哮喘治疗，患有高血压，并有甲状腺肿大或甲状腺肿。
她还被持续20多年的习惯性咳嗽困扰。她唯一不咳嗽的时候是进食或睡眠时。
索尔兹伯里表示，她的家人对妹妹的去世感到"心碎"，并寻求答案，因为"这一切都不合理"。
在验尸档案最初关闭后，她通过写信给检察总长要求进行调查。
验尸官伊恩·特尔福德。照片：Pool / Chris Skelton / Stuff
验尸官伊恩·特尔福德随后接手此案，并在试图确定死因时考虑了多种因素。
这些因素包括可能的下呼吸道感染或肺炎、心血管疾病、可能的结构性心脏疾病、冠状动脉疾病、甲状腺肿大或甲状腺肿，以及持续的咳嗽。
他还考虑了视频证据，显示雅各布斯有喘鸣——一种嘈杂的喘息声，可能表明气道受阻，可能使人处于危险之中。
特尔福德验尸官表示："尽管仔细考虑了德布拉的健康状况及其在死亡前的表现，我仍无法确定死因。"
"调查，特别是死因调查，考虑了一系列可能的解释。然而，在我看来，没有任何解释达到必要的证明标准，使我能够做出结论。"
"然而，我确实发现，证据足以确定德布拉死于自然原因。"
死亡常"未报告"或未审查
索尔兹伯里表示，她被告知在她妹妹去世前后，护理机构中发生了其他一系列死亡事件。
她说，许多此类死亡未向验尸官报告或进行独立审查。
她表示："如果没有对这些死亡情况进行适当的调查和系统性信息收集，可能会错失识别护理漏洞、发现健康恶化以及吸取教训以防止未来死亡的机会。"
"我们家庭认为，残疾人士死后应享有与其他任何人相同的尊严、医疗监督和审查。"
"往往有一种假设，即当残疾人士死亡时，由于其健康状况，死亡是不可避免的。德布拉的故事提醒我们为什么答案很重要。"
调查产生"重要教训"
特尔福德验尸官表示，尽管报告中没有提出任何正式建议，但他的调查"无疑为所有相关人员，包括验尸官法院，提供了重要教训"。
"特别是，它强化了清晰、及时和有效沟通的重要性，以及在决策过程中让家属参与的价值，"他说。
"这些要素对于确保透明度、建立信任以及在这些总是困难的情况下支持家属至关重要。"
特尔福德验尸官表示，在调查中，关于雅各布斯的甲状腺问题及其管理方式，医学意见存在相当大的分歧。
然而，他表示，证据并未使他得出任何在普通医疗或居住护理环境中的行为或疏忽导致或促成了她的死亡。
"此外，我尚未发现任何可能导致她死亡的重大系统性问题，"他说。
特尔福德验尸官表示："调查在全面了解德布拉死亡周围情况方面特别有用。"
"在此过程中，我认为德布拉过着充实的生活，在家庭和Idea Services看护人员的默默关怀下得到良好照顾。"
"我认为德布拉也很幸运，多年来一直得到同一位全科医生的持续医疗护理。"
"从人际关系角度看，证据中没有任何迹象表明她在家庭和社区中不是一位被看见和受尊重的人。"
——本故事最初发表于《新西兰先驱报》
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