心血管疾病与症状在与急性兴奋剂毒性相关的死亡中的表现
摘要
背景：
急性兴奋剂（甲基苯丙胺或可卡因）毒性导致的死亡的根本原因尚不明确，尽管心血管事件被认为是一个促成因素。
方法：
我们分析了2022年至2023年旧金山急性兴奋剂毒性死亡案例的心理尸检数据。信息来源包括生命统计记录、尸检报告、医疗记录以及与了解死者生前一年情况的知情人（例如家人和朋友）进行的混合方法访谈。我们根据芬太尼是否参与比较了社会人口学特征和心血管指标（尸检、心电图、超声心动图或实验室检查异常；诊断；急诊就诊；症状）。年龄呈偏态分布，采用Wilcoxon秩和检验进行比较。比例采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。定性主题分析识别了访谈中与心血管健康相关的主题。
结果：
在101例死亡中，70例涉及不含阿片类药物的兴奋剂，31例也涉及芬太尼。不含阿片类药物的兴奋剂死者死亡年龄中位数高于涉及芬太尼的死者（58岁对比50岁；P=0.02）。多数为白人（44%），36%为黑人。大多数（69%）无家可归或住房不稳定。93%的不含阿片类药物的兴奋剂死者和71%的涉及芬太尼的死者（P<0.01）在医疗记录中发现了心血管疾病，76%的不含阿片类药物的兴奋剂死者和52%的涉及芬太尼的死者（P=0.02）的知情人报告了症状。在无阿片类药物的兴奋剂死者中更常见的特定疾病是心脏增大（P=0.04）、冠状动脉疾病（P=0.01）、QTc间期延长（P=0.03）和高血压（P=0.02）。来自140次知情人访谈的主题包括心血管疾病家族史、心血管症状、合并症、不愿寻求医疗护理以及健康状况不佳导致社会孤立。
结论：
生前心血管疾病和症状在兴奋剂死者中很常见，并且在不含阿片类药物的兴奋剂所致死亡中比涉及芬太尼的死亡中更普遍。除了阿片类药物过量预防工作外，使用兴奋剂的人群可能受益于积极的心血管疾病预防和治疗。
已知信息
- 归因于急性兴奋剂毒性的死亡通常涉及心血管疾病或事件。
本研究新增内容
- 绝大多数死因归因于不含阿片类药物的兴奋剂的死者，其生前存在心血管疾病及相关症状的证据。
- 针对这些死亡的干预措施，如果侧重于心血管疾病的预防，可能会更有效。
参见Slavin和Walley的社论
自2021年以来，美国因甲基苯丙胺或可卡因（兴奋剂）急性毒性导致的死亡急剧增加。这些死亡中的大多数也归因于芬太尼，而同期不涉及阿片类药物的兴奋剂所致死亡增加幅度较小。对于阿片类药物，过量死亡有明确的机制，即涉及呼吸抑制最终导致心脏骤停的过程，早期证据表明，同时涉及阿片类药物和兴奋剂的死亡有类似的原因。然而，不涉及阿片类药物的兴奋剂死亡的原因尚不清楚。
兴奋剂使用与多种心血管疾病相关。冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、电传导异常、瓣膜疾病、主动脉和冠状动脉夹层以及缺血性和出血性中风都可能由长期使用兴奋剂引起，并增加未来死于心血管疾病的风险。澳大利亚的研究发现，54%的甲基苯丙胺死亡者和51%的可卡因死亡者存在心血管疾病，最常见的是冠状动脉疾病；与阿片类药物死亡相比，兴奋剂死亡中的脑血管疾病也更为普遍。一项对归因于阿片类药物或兴奋剂急性毒性的死亡的其他死因和重要促发因素的分析发现，在阿片类药物和阿片类药物-兴奋剂死亡中，心血管、脑血管和其他医学因素的风险相似，而在仅归因于兴奋剂的死亡中，风险则高得多。研究人员建议，许多归因于急性兴奋剂毒性的死亡可能实际上更应归因于由兴奋剂使用加剧的慢性心血管疾病。
我们分析了急性兴奋剂毒性死亡的心理尸检研究数据，以了解根据芬太尼是否参与，兴奋剂死亡中生前心血管疾病的患病率。
方法
由于本研究收集的数据的敏感性，经培训并遵守人类受试者保密协议的有资格研究人员可向通讯作者请求访问数据集。
研究样本与程序
LASSO研究（利用心理尸检推进兴奋剂过量研究）在先前的一篇文章中有详细描述。简而言之，我们通过审查加利福尼亚州电子死亡登记系统和旧金山首席法医办公室2022年6月至2023年12月的记录，确定了死因归因于兴奋剂的死者。我们特意选择了70名死因归因于不含阿片类药物的兴奋剂（兴奋剂-无阿片类药物）急性毒性的死者和31名死因同时归因于芬太尼和兴奋剂（芬太尼-兴奋剂）的死者，以比较两组。我们联系了在加利福尼亚州电子死亡登记系统、旧金山首席法医办公室或医疗记录中列出的有联系方式的知情人（主要是家人或朋友），并在完成一次知情人访谈后认为该死者已纳入研究。略多于四分之一的死者（38人，27%）有超过一次访谈；共有140次访谈可供分析。
知情人访谈是半结构化的混合方法访谈，持续1至2小时，包括14个专题部分，涉及社会人口学特征、邻里和住房、不良童年和成年经历、身体和情绪/心理健康、药物使用、社会环境和致命事件。访谈进行了录音并由Rev.com转录。在知情人访谈之后，我们收集了法医和病历数据。所有数据均使用REDCap收集。
该研究得到了加州大学旧金山分校人类研究保护计划和加州卫生与公众服务局人类受试者保护委员会的批准。
测量指标
本分析的数据来源包括死亡记录、旧金山首席法医办公室尸检报告、病历和知情人访谈。从死亡记录中确定的社会人口学特征包括死亡年龄、性别（女性、男性）、种族/民族（亚裔/太平洋岛民、黑人/非裔美国人、西班牙裔/拉丁裔、白人、多种族）和住房状况（无家可归[露宿街头或住在车里]、住房不稳定[住在临时住所]和稳定住房[住在自己的地方、与家人同住或住在成人住宅设施中]）。性别由法医确定，可能代表死亡时的性别或出生时性别。当死亡记录中没有住房状况时，则使用知情人访谈来获取此项指标。
我们纳入了至少涉及胸部影像学或内部检查的尸检结果，并排除了视觉检查。本分析中包括的尸检指标是心脏增大/心室肥大的证据、脑血管意外的发生、外周血管疾病和冠状动脉疾病。所有有瓣膜疾病的病例也都有心室肥大；因此，我们能够仅基于影像学检查纳入尸检，这些检查都包括对心脏大小和冠状动脉疾病的评论。我们为尸检时每种心脏体征的存在推导了一个二元变量。
电子病历数据包括心脏疾病的国际疾病分类第十版代码、死前3年内最近3次急诊就诊和住院的原因、最新心电图和超声心动图结果以及最新的肌钙蛋白和脑钠肽结果。我们审查了死者病历中列出的与心脏相关的诊断（心房颤动、高血压、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、脑出血、缺血性中风和其他心血管疾病[未特指]）的国际疾病分类第十版代码，并制定了一个是否存在任何此类代码的二元变量。我们将死前最近3次急诊和住院就诊分类为与心脏主诉相关或其他原因。我们创建了任何心电图异常发现的二元指标，包括节律（异常包括心房颤动/扑动、束支传导阻滞、异位心房节律；正常包括正常窦性心律、窦性心动过速、窦性心动过缓）、QTc间期（≥450 ms）或解剖异常（心房或心室扩张或肥大；由于自动报告中该发现的可靠性有限，未包括既往心肌梗死的报告）。由于并非所有死者都有所有结局的数据，因此每个数据来源的分母各不相同；所有死者都汇总了一个包括任何病历或旧金山首席法医办公室心血管疾病证据的总结变量。
知情人访谈数据包括死者是否在死前一年内告诉知情人他们经历过可能与心血管疾病相关的症状（胸痛或压迫感、呼吸急促、行走时小腿或腿部疼痛或痉挛、腿部肿胀、因阿片类药物过量以外的原因失去知觉、或心跳加快/心悸）。知情人报告死者是否在死前30天或一年内经历过每种心脏症状，具体取决于他们最后一次与死者接触的时间。将响应时间段合并，以代表知情人报告的死者死前一年内经历的心脏症状。
分析
我们根据芬太尼是否参与死亡，对社会人口学特征和心脏指标进行了描述性分析。我们报告了偏态分布的年龄中位数，并使用Wilcoxon秩和检验比较了芬太尼是否参与的情况。其余的定量指标是分类变量，以比例形式呈现。使用Pearson卡方检验和预期细胞计数小于5时的Fisher精确检验，比较了芬太尼是否参与死亡的比例。所有定量分析均在Stata 17中进行，P<0.05被认为具有统计学显著性。
访谈转录稿中的定性数据由5名研究人员（包括4位合著者）进行审查和编码。生成了一个初始的先验编码手册用于定性编码，并在编码过程中添加了额外的涌现代码。5名编码员共同审查和编码了11份转录稿，直到他们就编码手册达成共识。然后，团队独立编码转录稿，每周开会审查编码中出现的任何问题，并根据需要更新编码手册和已编码的转录稿。使用ATLAS.ti软件，采用主题分析框架对转录稿进行编码和分析。分析了转录稿中关于心脏健康的突出和反复出现的主题。
结果
死者的人口统计学特征见表1。死亡年龄中位数为58岁；75%为男性；44%为白人，36%为黑人，14%为西班牙裔/拉丁裔，4%为亚裔/太平洋岛民；20%无家可归，49%住房不稳定。兴奋剂-无阿片类药物死亡者年龄显著更大（58岁对比50岁；P=0.02）；其他社会人口学特征根据芬太尼是否参与相似。
总体而言，86%的死者有生前心血管疾病的临床证据，68%的死者有知情人报告的生前潜在心血管症状（表2）。通过病历审查（P<0.01）和知情人报告（P=0.02），兴奋剂-无阿片类药物死者中心血管疾病比芬太尼-兴奋剂死者更常见。在兴奋剂-无阿片类药物死者中显著更常见的特定疾病是心脏增大/心室肥大（尸检，P=0.04）、冠状动脉疾病（尸检，P=0.01）、QTc间期延长（心电图，P=0.03）和高血压（诊断代码，P=0.02）；死前一年内的呼吸急促（知情人报告）处于边缘显著（P=0.05）。
定性知情人访谈结果
在140份可用转录稿中的81份中识别出261次心脏健康代码，包括46名兴奋剂-无阿片类药物死者和18名芬太尼-兴奋剂死者的访谈。常见主题包括心血管问题家族史；心脏症状的报告，如呼吸急促、胸痛和心跳加速；中风、心脏病发作或高血压的报告；近期健康状况下降和活动能力受损；心理健康状况不佳，表现为自杀倾向、幻觉和焦虑；不愿寻求医疗护理；使用药物来应对医疗问题；以及社会孤立。
个人和家族心血管事件史知情人普遍报告死者有个人和家族心血管事件史，包括中风和心脏病发作。在某些情况下，这些事件发生在他们死亡前不久。
“我实际上中过风。我的祖母也中过风。我们家里还有其他人患有高血压或导致心血管健康不良的疾病。所以，我知道[死者]，他无法逃脱DNA，这是肯定的。” - 死者的侄子；66岁非西班牙裔黑人/非裔美国男性，可卡因-无阿片类药物
“在他去世前大约一周，[死者]中风了，他的母亲也中过风，所以中风是他们家族遗传的。所以在他[中风]之后，他的心脏功能只有15%左右……所以，我肯定他吸食了冰毒，因为法医报告是这么说的。而且我肯定，他的心脏功能不好，心脏承受不了。但他的母亲也有同样的问题……她的心脏功能只有20%左右。她在和[死者]完全相同的年龄，54岁时，也中过风。” - 死者前配偶；54岁非西班牙裔白人男性，甲基苯丙胺-无阿片类药物
“[死者]在[死前一年内]中过几次风，发过几次心脏病。他的DNA，遗传上，他心脏不好。遗传自他母亲。他母亲心脏也不好……他的表兄弟中过风，表兄弟的儿子之前[在睡梦中]去世了。很多家人都去世了。” - 死者伴侣；60岁非西班牙裔黑人/非裔美国男性，可卡因-无阿片类药物
死者心血管症状除了死者及其家人的心血管事件史外，知情人普遍报告死者在死前一年内出现过可能代表心血管疾病的症状，如呼吸急促、胸痛、心跳加速或腿部肿胀。
“他血压高，心跳加快，而且经常无缘无故出汗。由于血压高，他开始出现眼睛问题，视力模糊。他的腿开始积水。” - 死者朋友；55岁西班牙裔/拉丁裔男性，可卡因-无阿片类药物死亡
“[在她死前30天内]她经常抱怨胸痛……她担心自己的呼吸，她的心脏……她的胸部和心脏有问题……当她在美沙酮诊所与辅导员做心电图时，他们几次告诉她她的心脏有问题。非常虚弱。” - 死者伴侣；40岁非西班牙裔白人女性，芬太尼-可卡因-甲基苯丙胺死亡
“她抱怨胸痛……我奶奶总是呼吸急促。我不想这么说，但有一段时间，她是个比较胖的女人。但即使她现在瘦了，她也有呼吸问题，而且她咳嗽很多……她说她的腿很疼，她打算休息一段时间。” - 死者孙女；61岁非西班牙裔黑人/非裔美国女性，可卡因-无阿片类药物死亡
身心健康合并症知情人报告他们知道或观察到死者有严重的慢性健康问题史，包括非常普遍且有症状的慢性阻塞性肺疾病、肥胖、人类免疫缺陷病毒和视力问题。合并症还涉及心理健康，包括偏执、焦虑和抑郁。
“他是HIV阳性。他从1995年起就患有艾滋病。到最后，我猜他停止服药了，所以出现了一大堆问题。所以，他说他的心脏总是跳得很快……他喘不过气来。他，腿肿了，走路困难，排便控制困难。听起来他的身体正在衰竭，而吸毒也于事无补。” - 死者姐妹；58岁非西班牙裔白人男性，甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
“他的健康状况[如此]恶化。他的慢性阻塞性肺疾病太严重了。他有未经治疗的心脏问题，还有抑郁症。他非常抑郁。我认为他不如以前清醒了。我认为[药物]使用只会……他太依赖它了，所以很难找到任何方法可能帮助他感觉身体更好，情绪更好。” - 死者个案管理员，60岁非西班牙裔白人男性，可卡因-甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
“他有心律不齐，高血压。由于他一直在服用的与心脏相关的药物，他可能还有其他一些因素和问题。但他没有给我任何其他迹象，除了他的焦虑确实困扰着他。他焦虑非常严重……还有他的一般饮食，他的吃法。” - 死者女儿；59岁非西班牙裔黑人/非裔美国男性，可卡因-无阿片类药物死亡
健康状况不佳是药物使用和社会孤立的一个促成因素知情人描述了健康状况不佳如何成为药物使用的一个促成因素，主要是为了应对他们日益恶化的健康。
“[死者]有这种[死者]有这种慢性疲劳之类的问题，我不知道是不是爱泼斯坦-巴尔病毒……他从未真正阐述过，但他说他经常感到疲劳，所以他用酒精和可卡因自我治疗。” - 死者朋友；55岁西班牙裔/拉丁裔男性，可卡因-无阿片类药物死亡
“因为[我父亲的]糖尿病和高血压在过去一年里恶化了，尤其是在他死前的30天里。我相信这很可能让他再次抑郁，让他陷入一种可能觉得使用药物能帮助他应对的境地。这更像是一种应对机制，因为如果他不能及时补充药物，或者不能及时预约医生，他总能依靠药物来帮助他感觉能够应对。” - 死者女儿；75岁非西班牙裔黑人/非裔美国男性，可卡因-无阿片类药物死亡
“我看着她，我看着，真的看着她（的）疾病。我为此经常说她。我找过一些不同的医生。因为你和这些医生打交道，他们不……这就是她为什么沾染可卡因，因为她疼痛。一个护士说她得不到……他们什么都不给她。这就是她吸可卡因的原因。” - 死者朋友；61岁非西班牙裔黑人/非裔美国女性，可卡因-无阿片类药物死亡
除了导致药物使用，知情人报告，死者的健康不佳也导致社会孤立增加。
“他中风后就不愿意[从他的货车里]出来，他甚至不洗澡。他以前总是把自己弄得干干净净。他放弃了自己……他不想看到邻居们在附近跑动。我想他是……感到羞愧。” - 死者朋友；64岁非西班牙裔白人男性，甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
“过去几年他有很多健康问题，这对他来说非常非常艰难，我认为这促成了他的兴奋剂使用……他甚至连像以前那样使用药物都做不到了，他依靠自己健康的身体来勉强维持，建立关系，让别人依赖他，而他因为疾病而变得不那么可靠，无法在那里支持别人。所以，我认为他感到非常抑郁和孤独……事实上，他过去在历史上，参与（社会活动）要多得多。” - 死者个案管理员，60岁非西班牙裔白人男性，可卡因-甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
不愿寻求医疗护理大多数死者有复杂的健康问题，但知情人经常注意到死者在死亡前避免或表示不愿寻求医疗保健。在某些情况下，死者的健康问题导致行动不便，导致死者长时间不离开家。据报道，许多死者不顾医疗建议离开护理或治疗。
“我的意思是，他会有症状，但他不想去看医生。他有一个提供者，一个初级保健提供者。但会有症状出现，他不想为此寻求医疗治疗……他患有慢性高血压。每次我们去看医生，都会讨论血压问题，而他对此不感兴趣。” - 死者个案管理员，60岁非西班牙裔白人男性，可卡因和甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
“心脏问题，他过去一两年一直有……他无法呼吸，而且肿胀……他会在街上，打911，因为他就是感觉……比如他无法呼吸……你看，我知道的不多（诊断）。他们说他有某种心脏病。他必须做某种治疗，但他从未跟进。” - 死者兄弟，55岁西班牙裔/拉丁裔男性，甲基苯丙胺-无阿片类药物死亡
“他并不总是跟进他的医疗护理。所以，他一直对此有担忧；他会错过很多预约。有时他根本不在乎是否跟进。他的医生会打电话，因为他们想检查他的心脏，他们想检查他的血压……他肯定有高血压，这是他的提供者非常担心的一个问题，但他没有按照应该的方式跟进。” - 死者个案管理员，56岁非西班牙裔黑人/非裔美国男性，可卡因-无阿片类药物死亡
“当他去医院时……他的血压不像他中风进来时那么高，但还是高……所以，他们立即给他用药，可能是ACE抑制剂和其他药物的组合……他吃了一两种药。然后当药用完时，大概在八月份，当时他正在治疗腿部骨折……他再也没有回去接受治疗。” - 死者母亲；37岁非西班牙裔白人男性，甲基苯丙胺-无阿片类药物
知情人报告死者不寻求或不遵守建议医疗护理的一个原因是对提供者和机构的不信任。
“我认为是些小事情[她不会为它们寻求医疗护理]，我甚至记不太清今年夏天具体是什么事了。可能是极度疲劳，睡太多之类的事情。她非常不愿意尝试寻求医疗护理。她对医生没有很大的信心。这是她母亲那里传来的。她母亲也说，‘哦，他们帮不了我。’所以她有点那种态度。所以她尽可能少去看医生……除非绝对必要。” - 死者父亲；31岁非西班牙裔白人女性，可卡因-无阿片类药物
在某些情况下，这种不遵守建议医疗行为被认为是导致死者死亡的一个因素。
“嗯，是的，因为这些因素加在一起。她没有服用心脏药物。她的血压很高。她本应该留在医院，但她离开了，[然后]她出去吸了可卡因，这导致了[致命]中风。” - 死者姐妹；43岁非西班牙裔黑人/非裔美国女性，可卡因-无阿片类药物
讨论
我们的混合方法发现强烈支持慢性心血管疾病，包括脑血管疾病，是归因于不含阿片类药物的急性兴奋剂毒性死亡的主要原因。虽然心血管疾病在所有涉及兴奋剂的死亡中都很普遍，但根据病历审查和知情人报告的症状，兴奋剂-无阿片类药物死亡中的发现比芬太尼-兴奋剂死亡更普遍，这进一步支持了这些死亡类别是由于不同过程的假设。
我们确定了在不含阿片类药物的兴奋剂死亡中更突出的几种特定心血管体征和症状。尸检发现的心脏增大/左心室肥大和冠状动脉疾病、临床心电图发现的QTc间期延长以及临床诊断的高血压都非常普遍，并且在兴奋剂-无阿片类药物死亡中比芬太尼-兴奋剂死亡中更常见。这些差异提示了潜在的干预目标，例如对报告使用兴奋剂的人进行心电图筛查；更积极地管理高血压、冠状动脉疾病和充血性心力衰竭；以及降低部署预防或减缓心血管疾病进展策略（如他汀类药物治疗）的门槛。呼吸急促经常被报告，可能代表一个更积极的诊断和治疗策略的潜在目标。
知情人报告，心血管疾病（通过家族史和死者当时的症状）、心理健康不佳、近期健康状况下降、回避非紧急医疗护理以及社会孤立在死者死亡时很常见。值得注意的是，除了一个例子外，所有引述都来自兴奋剂-无阿片类药物死亡的知情人。知情人普遍认为，医疗原因，如心脏病发作或中风，是导致死者死亡的主要因素，而不是将其归因于使用过多兴奋剂的单一事件。虽然症状本身可能与一系列医疗问题有关，而不仅仅是心血管疾病，但这些发现总体上支持慢性疾病是死亡的主要因素，并强调了采取干预措施让使用兴奋剂的人参与初级保健、心血管专科护理和物质使用障碍治疗的重要性。
慢性疾病是归因于不含阿片类药物的兴奋剂急性毒性死亡的根本原因这一假设，现在得到了多项研究的支持。来自同一队列，我们发现，与芬太尼-兴奋剂死亡相比，涉及不含阿片类药物的兴奋剂的死亡在无人目击的死亡现场有更少的药物使用证据，在目击死亡中，导致死亡的事件前药物使用也更少。虽然兴奋剂可以直接导致急性心肌梗死、心律失常或脑血管意外，但这些事件的发生与衰老和物质的累积暴露密切相关；这延伸到处方精神兴奋剂，其使用时间也与心血管结局相关。
芬太尼-兴奋剂死亡中心血管疾病的显著患病率也支持对这一人群采取类似的干预措施。尽管如此，对该数据集的其他分析表明，芬太尼-兴奋剂病例中急性死亡机制更可能是阿片类药物诱导的呼吸抑制；因此，基于阿片类药物的过量预防干预措施，如提供纳洛酮，对于使用兴奋剂的人来说也至关重要。使用兴奋剂的人可能有意使用芬太尼，因此应该意识到阿片类药物过量的风险。然而，在旧金山，大约三分之一的由医护人员处理的阿片类药物过量事件发生在使用兴奋剂且无意使用任何阿片类药物的人中——这些事件归因于无意中使用了芬太尼。访谈表明，这些患者使用了他们认为兴奋剂的药物，但实际上是芬太尼，或者使用了他们不知道曾被用于芬太尼给药的吸毒用具。为任何使用非处方药物的人提供广泛的阿片类药物过量教育和纳洛酮，对于减少涉及芬太尼的死亡至关重要，而减缓或逆转心血管疾病的策略对于使用兴奋剂的人来说至关重要，无论他们使用了其他什么物质。
兴奋剂如何促成阿片类药物过量死亡的问题仍然不清楚。虽然兴奋剂可能仅仅是一个旁观者，但有人认为，通过增加心肌需求，兴奋剂增加了对阿片类药物诱导的呼吸抑制的易感性。这个假设与几十年的麻醉学和其他研究相悖，这些研究表明兴奋剂通常会提高阿片类药物引起呼吸抑制的阈值。一个相关的假设表明，通过增加心血管疾病，慢性兴奋剂使用创造了一个更容易在阿片类药物使用导致呼吸抑制时发生心脏骤停的生理环境；也就是说，兴奋剂不是通过急性方式促成阿片类药物死亡，而是通过慢性疾病的途径。另一组假设表明，同时使用兴奋剂的人阿片类药物过量死亡风险更高是由于行为因素。兴奋剂使用与高风险性行为有关，这可能会延伸到增加过量风险的阿片类药物使用实践。或者，通过提高阿片类药物引起呼吸抑制的阈值，兴奋剂使用可能允许人们使用更高剂量的阿片类药物（得到研究的支持，这些研究表明芬太尼的中位剂量超过1.5克，并且几乎普遍使用兴奋剂）；然而，这种明显的保护作用将取决于兴奋剂的存在和剂量。因此，阿片类药物过量的风险不仅可能由于可用阿片类药物效力的变化而增加，还可能由于兴奋剂的存在和效力同时发生变化，使得街头阿片类药物的使用越来越难以滴定剂量。
本研究的主要局限性是样本量小和单一地理位置，两者都限制了普遍性。更大的样本量或更多样化的地理位置可能会发现死者中更多样化的医疗背景。此外，只有那些能够找到知情人进行访谈的死者才被纳入研究，这可能会低估总体人群中的社会孤立程度。知情人的叙述也可能受到回忆偏差或社会期望的影响，导致他们倾向于将亲人的死亡归因于不那么污名化的医疗原因。最后，虽然生前心血管疾病的高患病率可能由兴奋剂使用促成，但也可能涉及其他因素；低收入、少数种族/民族身份和住房挑战都与加速的心血管疾病有关。虽然解决物质使用问题的努力至关重要，但可能需要采取更全面的措施来解决更广泛的社会健康决定因素，以减少不良心血管结局。
总之，我们发现，在归因于急性兴奋剂毒性的死亡中，存在心血管疾病和潜在心血管症状的高患病率，而在那些归因于不含阿片类药物的兴奋剂的死亡中，患病率甚至更高。这些发现支持了不含阿片类药物的兴奋剂死亡与涉及芬太尼的死亡是不同的假设。此外，这些发现表明，预防这些死亡需要积极筛查、预防和治疗慢性心血管疾病。
致谢
作者感谢整个研究团队对本研究的贡献，以及提供关于他们失去的亲人的访谈的知情人。
脚注
非标准缩写和首字母缩略词
LASSO：利用心理尸检推进兴奋剂过量研究
参考文献
（此处省略，见原文）
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