亮点
• 本研究独家评估了使用全国多中心前瞻性注册研究对高血栓负荷急性心肌梗死患者进行血管内成像引导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的预后影响。
• 在高血栓负荷的急性心肌梗死患者中，与血管造影引导的PCI相比，血管内成像引导的PCI与较低的主要不良心血管事件风险和心脏性死亡风险相关，且不增加卒中风险。
• 由于血管内成像引导的PCI具有潜在的生存获益，可考虑将其用于高血栓负荷急性心肌梗死患者的最佳血运重建。
尽管血管内成像(IVI)引导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相比血管造影引导的PCI已确立了临床疗效，但对于高血栓负荷急性心肌梗死(AMI)患者，IVI引导的PCI的预后益处证据仍然有限。本研究利用KAMIR-NIH和KAMIR-V的全国注册数据，评估了IVI引导的PCI对高血栓负荷AMI患者的预后影响。共选取了4,074名接受抽吸血栓切除术的AMI患者，其TIMI血栓分级为4级或5级，其中892名患者(21.9%)接受了IVI引导的PCI，3,182名患者(78.1%)接受了血管造影引导的PCI。主要结局是主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建和支架内血栓形成的复合终点)。主要次要疗效结局是心脏性死亡，安全性结局是3年时的卒中。在中位3年的随访期间，IVI引导的PCI组的MACE风险显著低于血管造影引导的PCI组(12.9% vs 16.3%；校正风险比[HR]，0.80；95%置信区间[CI]，0.65至0.98；p = 0.035)，主要由全因死亡风险较低所驱动(5.7% vs 10.0%；校正HR，0.65；95% CI，0.48至0.89；p = 0.007)。与血管造影引导的PCI相比，IVI引导的PCI也显示出较低的心脏性死亡风险(3.8% vs 7.0%；校正HR，0.65；95% CI，0.44至0.95；p = 0.025)。两组间卒中风险无显著差异。在这项假设生成研究中，对于高血栓负荷的急性心肌梗死患者，IVI引导的PCI与血管造影引导的PCI相比，与较低的MACE风险和心脏性死亡风险相关。
高血栓负荷的急性心肌梗死(AMI)一直是临床医生面临的重大挑战。梗死相关动脉中存在大量血栓与远端栓塞和微血管阻塞发生率较高相关，而这是较大梗死面积的既定预测指标。尽管血栓抽吸在理论上可通过减少血栓负荷来改善心肌灌注，但常规血栓抽吸或延期支架植入在随机临床试验中未能证明临床获益。随着近期临床数据表明血管内成像(IVI)引导的PCI的优势可能扩展至AMI患者，临床上越来越多地使用血管内成像技术为这些患者实现最佳血运重建。然而，尽管IVI引导的PCI已确立了临床疗效，关于IVI引导的PCI对高血栓负荷AMI患者的预后益处的证据仍然有限。因此，我们使用全国多中心前瞻性KAMIR（韩国急性心肌梗死注册）数据库，旨在评估IVI引导的PCI对高血栓负荷AMI患者的预后影响。
方法
研究方案和患者选择
本研究是对两个专为AMI患者设计的独立注册研究进行的个体患者水平汇总数据分析：KAMIR-NIH（韩国急性心肌梗死注册-国立卫生研究院）和KAMIR-V（韩国急性心肌梗死注册-V）。KAMIR-NIH注册研究于2011年11月至2015年12月在韩国20所三级大学医院前瞻性招募AMI患者。同样，KAMIR-V注册研究于2016年1月至2020年6月在韩国43个心血管中心前瞻性招募AMI患者。两项注册研究的详细研究方案已先前发表。各参与中心的独立伦理委员会批准了KAMIR-NIH和KAMIR-V注册研究的方案，所有患者均提供了书面知情同意。研究方案根据《赫尔辛基宣言》的原则进行。
在KAMIR-NIH和KAMIR-V注册研究的29,625名患者中，我们选择了高血栓负荷的AMI患者。STEMI被定义为12导联心电图上2个或更多相邻导联出现新的ST段抬高(≥0.1 mV)，或新的左束支传导阻滞，并伴随心脏生物标志物水平超过正常上限的升高。NSTEMI被定义为不符合上述新发ST段抬高标准的AMI。高血栓负荷被定义为接受抽吸血栓切除术的患者中，TIMI(心肌梗死溶栓)血栓分级为4级或5级。排除随访数据不可用(包括血管内成像设备使用情况)的患者。因此，本研究共纳入4,074名患者，并根据是否使用血管内超声(IVUS)或光学相干断层扫描(OCT)等血管内成像设备进行分类。
患者管理
AMI的管理是根据当前指南进行的。关于抗血小板治疗，在PCI前给予300 mg阿司匹林负荷剂量，除非患者已接受至少7天的阿司匹林治疗。此外，在PCI前给予P2Y12抑制剂负荷剂量(氯吡格雷600 mg、普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg)，除非患者已接受至少7天的P2Y12抑制剂治疗。除非有明确理由需要停用抗血小板药物，否则建议在首次手术后至少12个月内进行由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗。关于治疗策略的决策，包括干预技术、支架类型、辅助药物治疗(如GPIIbIIIa抑制剂)、血栓抽吸、血管内成像设备使用以及血流动力学支持设备的使用，均取决于操作者的判断。尽管对血管内成像的时间没有强制性协议，但根据标准临床实践，在使用抽吸血栓切除术或球囊血管成形术后达到至少TIMI 2级血流后进行血管内成像。
数据收集和随访
基线人口统计学资料和心血管危险因素通过患者或监护人访谈或电子病历审查收集。入院数据(如临床表现、初始生命体征、心电图和实验室检查结果)的收集在急诊科进行。关于冠状动脉造影、手术特征和并发症以及出院用药的信息在住院期间系统收集。出院后，患者通过门诊随访或电话联系在6、12、24和36个月进行监测。所有数据均由独立的临床研究协调员使用基于互联网的临床研究和试验管理系统(iCReaT)上的基于网络的病例报告表收集。独立的事件裁定委员会评估临床事件。
研究结局
主要结局是3年随访期间的主要不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡、心肌梗死(MI)、再次血运重建和明确的支架内血栓形成的复合终点。主要次要疗效结局是心脏性死亡，安全性结局是3年时的卒中。其他次要结局包括MACE的各个组成部分，以及3年时Bleeding Academic Research Consortium(BARC)2型或更高级别的出血。指数住院期间的并发症也被分析为次要结局。心脏性死亡根据Academic Research Consortiums(ARC)的定义进行定义。复发性MI被定义为症状复发或心电图变化伴随心脏生物标志物水平升高超过正常范围上限。再次血运重建被定义为临床上驱动的非计划血运重建。计划中的分期PCI被单独编码，不包括在临床事件中。明确的支架内血栓形成根据ARC定义进行定义。
统计分析
分类变量以数量和百分比频率表示，连续变量根据其分布情况以均值±标准差或中位数(四分位范围)表示。使用卡方检验分析组间基线特征的差异(分类变量)，根据分布情况使用Student's t检验或Mann-Whitney U检验(连续变量)。使用Kaplan-Meier估计计算累积事件率，并使用对数秩检验比较组间临床结局。
使用多变量Cox回归模型、倾向评分匹配(PSM)和逆概率治疗加权(IPTW)分析进行多种敏感性分析，以调整混杂因素。多变量Cox回归模型中的协变量选择基于临床相关性，同时考虑多重共线性和模型过拟合。校正变量包括年龄、性别、表现为STEMI或NSTEMI、前壁MI、既往MI、既往脑血管意外、心力衰竭、心房颤动、糖尿病、高血压、入院时估算的肾小球滤过率<60 mL/min/1.73m2、当前吸烟、多支血管病变、阿司匹林和强效P2Y12抑制剂的使用，以及静脉动脉体外膜氧合或主动脉内球囊泵的使用。使用log-minus-log图评估比例假设，所有临床结局的Cox比例风险模型均满足比例风险假设。对于PSM和IPTW分析，使用血管内成像设备的逻辑回归模型用于计算倾向评分。通过"最近邻匹配"(一种贪婪匹配)且不进行替换，将接受血管造影引导PCI的患者与接受IVI引导PCI的患者按3:1比例匹配。PSM产生了血管造影引导PCI组2,456名患者和IVI引导PCI组869名患者。通过计算绝对标准化均值差异来评估PSM或IPTW调整后组间残余差异。所有匹配协变量的绝对标准化均值差异均<0.1，表明组间成功实现了平衡。根据组间感兴趣的临床和手术因素对主要和主要次要疗效结局进行亚组分析。通过Cox比例风险回归模型评估治疗效果与协变量之间的交互作用。
所有概率值均为双侧，p值<0.05被认为具有统计学显著性。统计分析使用R版本4.4.2(R统计计算基金会，维也纳，奥地利)进行。
结果
基线特征
基线临床和手术特征总结见表1。中位随访期为3.0年(四分位范围，2.9至3.1年)。在总共4,074名患者(平均年龄，61.9±12.9岁；3,239名男性[79.5%])中，892名患者(21.9%)接受了IVI引导的PCI，3,182名患者(78.1%)接受了血管造影引导的PCI。与血管造影引导的PCI组相比，IVI引导的PCI组中更多患者表现为前壁MI，且根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)分类具有复杂的罪犯病变。在手术过程中，两组间桡动脉入路和药物洗脱支架的使用情况相当。然而，IVI引导的PCI组中糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的使用频率高于血管造影引导的PCI组(38.5% vs 28.2%；p < 0.001)。在罪犯病变中使用的支架特征方面，IVI引导的PCI导致使用更多数量的支架，总长度更长，平均直径更大，相比血管造影引导的PCI。IVI引导的PCI组和血管造影引导的PCI组在指数住院期间完全血运重建率方面无显著差异(68.5% vs 69.7%；p = 0.504)。
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