2025年涌现出一系列引人入胜的随机试验数据，将为未来专业指南的推荐提供重要依据。在本综述中，我们将探讨一种全新的心律失常机制、早发性心房颤动中的新兴基因检测以及遗传性长QT综合征的基因治疗。经静脉心房活检是另一项突破性创新，不仅可能革新心律失常领域的研究，还将影响心力衰竭和心脏遗传学研究。最后，我们报道了首项比较研究，证实传导系统起搏可提高生存率，有望成为心室起搏的一线治疗方案。
房颤成功导管消融后是否需继续口服抗凝治疗？
两项随机临床试验——ALONE-AF和OCEAN——共同提供了最有力的证据，表明在特定患者中，房颤导管消融成功后无需自动终身服用口服抗凝药(OAC)。
韩国ALONE-AF试验¹将840名患者随机分组，这些患者均在房颤导管消融后至少1年，至少有一个非性别相关的CHA₂DS₂-VASc风险因素，且无心房心律失常复发的记录，比较停用与继续使用直接口服抗凝药(DOAC)的效果。在2年随访期间，停用DOAC组的卒中、系统性栓塞和大出血复合终点发生率为0.3%，而继续使用组为2.2%，差异主要由继续使用DOAC导致的更多大出血事件引起，停用OAC并未增加缺血性卒中风险。
国际OCEAN试验²纳入了更高风险的患者，这些患者在成功房颤导管消融后至少1年，比较利伐沙班与阿司匹林的效果；事件评估采用盲法，且系统进行脑部MRI检查。结果显示，卒中年发生率极低，利伐沙班并未进一步降低这一风险，而抗凝治疗却导致临床相关出血事件更为频繁，因此得出结论：在此背景下，继续全剂量OAC相比阿司匹林并无净获益。
两项试验均表明，一旦在12个月后严格确认无房颤复发，血栓栓塞的绝对风险极低，继续全剂量OAC的边际获益减少，而出血风险持续存在。然而，这些研究人群主要包含阵发性房颤、CHA₂DS₂-VASc评分相对较低至中等、以及在随访和影像学检查方面非常细致的医疗中心，这限制了其结果直接外推至年龄更大、风险更高或监测不足的患者。
目前的国际指南(ESC、ACC/AHA/HRS)将长期抗凝治疗与CHA₂DS₂-VASc评分而非消融成功率挂钩，并建议所有患者在消融后至少接受2-3个月OAC治疗。现有数据可能不会完全推翻这一范式，但将为低至中风险患者的"消融成功率依赖型"治疗路径提供合理依据。
综合生活方式干预改善心房颤动患者预后
两项最新随机试验——ARREST-AF RCT和POP-AF——证明，结构化的多因素生活方式和危险因素管理能显著改善房颤患者预后，尤其在导管消融方面，并有望将生活方式干预确立为指南指导下的房颤管理的正式支柱。
ARREST-AF RCT³将房颤患者分为综合生活方式和危险因素管理计划组与常规护理组。该干预措施结合了减重、血压和血糖控制、睡眠呼吸暂停管理、戒烟限酒、运动处方以及行为咨询，以结构化、多学科形式实施。
POP-AF试验⁴是一项前瞻性、护士主导的综合生活方式计划，针对有症状的阵发性或持续性房颤且至少有一个可改变危险因素、计划首次进行肺静脉隔离的患者实施。该计划针对体重、身体活动、血压、血脂、血糖和睡眠制定个性化方案，并在消融前后进行密切随访。
在ARREST-AF RCT中，强化生活方式管理显著改善了心肺功能、减轻了体重和降低了血压，并与对照护理相比降低了房颤症状负担、提高了生活质量。重要的是，心律失常相关结局，包括房颤负荷和重复节律控制干预的需求均得到有利影响，这与早期观察性ARREST-AF和LEGACY研究结果一致。
POP-AF显示，在初次手术后12个月内，综合生活方式管理使重复消融和心脏复律的比率降低约一半，尽管中位体重减轻幅度不大(约基线的5.5%)。这表明多领域危险因素优化(而非仅体重)驱动了临床获益，且此类计划通过护士主导模式在常规实践中可行。
目前ESC和ACC/AHA/HRS房颤指南支持生活方式改变，但主要作为II类推荐，缺乏详细实施标准。这些随机数据支持将生活方式和危险因素管理(体重、体能、血压、代谢控制、睡眠呼吸暂停、酒精)升级为房颤管理的I类组成部分，特别是在消融前和消融期间，明确呼吁采用结构化、团队合作的计划。指南制定者现在可能将成功节律控制定义为不仅依赖消融或药物，还依赖嵌入房颤管理路径的系统性生活方式干预。
经静脉心房活检组织分析：对研究和临床实践的影响
心房活检正成为表征房颤中心房心肌病的有力工具，近期研究显示其在临床护理和机制研究交叉点上日益重要的作用。
Nakashima等人⁵最近的研究在房颤消融患者中使用右心房活检，将组织学与电-解剖重塑和性别差异相关联。活检量化了纤维化和心肌细胞变性程度，这些指标与心房低电压区域和更先进的心房结构重塑相关。女性平均电压较低且心肌细胞较小，但病理解剖学(纤维化百分比)和电生理参数(包括房颤负荷)在两性间基本相似。这意味着在相当低的心房电压下，女性的心律失常发生率低于男性，而较低电压并不表示更多纤维化，而是反映心房较小和心房心肌细胞较小。因此，诊断显著心房重塑和预测房颤复发的左心房电压临界值在女性中应低于男性。
同一研究组使用相同的电生理学、病理解剖学和活检技术，Shinzato等人⁶在578名房颤消融患者中系统获取心房样本，发现7%的患者存在淀粉样蛋白沉积，在伴有左心室肥厚和广泛心房低电压基质的老年患者中，这一比例上升至20%-40%。许多患者存在转甲状腺素蛋白型沉积物，约一半同时接受心室采样的患者中，淀粉样蛋白主要局限于心房，定义了一种早期阶段、主要局限于心房的心肌病，这仅凭常规临床标准难以发现。
这些数据重要地表明，心房活检可以早期发现房颤患者的特定基质(如淀粉样蛋白)，对上游治疗、射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)评估和淀粉样变性筛查具有潜在意义。此外，心房活检为电压标测提供了组织学验证，可能优化消融策略并对复发和心力衰竭事件进行风险分层。事实上，从患者获取的心房组织中不断增加的组织学和分子生物学数据可能显著促进心血管研究，就像在肿瘤学中组织分析普遍应用所做的一样。它可能实现心房疾病的分子分类，验证影像学/生物标志物替代指标，并为房颤和心房疾病相关心力衰竭的基质导向治疗试验奠定基础。
早发性房颤基因检测改善临床管理
房颤患者中可能的致病突变可能显著影响预后，超出房颤本身的存在。先前研究已暗示这一点，但今年Laws等人⁷对60岁以下新发房颤病例进行了深度表型分析和基因筛查。分析包括临床评估、心电图、三代家系基因检测、心脏影像学和动态监测。在242名患者中使用了心肌病/心律失常基因检测面板——20%的患者携带致病性或可能致病性变异。阳性基因检测的最强预测因素是心肌病史、结下传导系统疾病以及心脏磁共振(CMR)显示的T1值升高或延迟钆增强。基因检测改变了52%患者的临床管理，包括为7名患者植入新的ICD、为16名患者启动疾病修饰治疗，以及为CHA2DS2-VA评分较低的肥厚型心肌病基因携带者启动抗凝治疗。本研究强调了在早发性房颤中考虑遗传病因的重要性。
大规模国际注册研究证实传导系统起搏可预防死亡和心力衰竭
在等待左束支区域起搏(LBBBAP)随机对照试验数据的同时，MELOS RELOADED开展了一项倾向匹配的注册研究，针对房室传导阻滞(AVB)、左心室射血分数(LVEF)>40%且心室起搏>20%的3382名接受LBBAP或右心室(RV)起搏的起搏器患者进行研究⁸。在4年随访中，LBBAP组生存率绝对优势达11.8%(P<0.001)。LBBAP是降低死亡率的有力预测因子(HR 0.53)。左束支捕获未确认、LBBB心室起搏百分比较低和年龄是独立的死亡预测因子。这些数据强调了确保左束支捕获的重要性，但由于选择偏倚风险以及失败的LBBB区域起搏可能代表更广泛纤维化且预后更差的亚组，结果应谨慎对待。
心室心律失常新机制：调控心脏传导和心律失常发生的心肌细胞内源性胆碱能系统
Xie等人⁹发现心室心肌细胞(VCs)中存在一种先前未知的内源性胆碱能系统，控制心脏传导，为抗心律失常药物开辟了新途径。乙酰胆碱(ACh)在心室心肌细胞中诱导内向电流，降低产生动作电位所需的最小阈值电流，增加兴奋性。有趣的是，该系统缺陷与心脏病患者和动物模型中的危及生命的心室心律失常相关。与窦性心律患者相比，VT/VF心肌病患者的心肌细胞中ACh递质囊泡、转运蛋白和代谢酶的表达水平，以及α4和α7烟碱型ACh受体(nAChR)的表达水平显著降低。在小鼠模型中，阻断nAChRs可预防和终止心室心律失常。本研究确定了心室心肌细胞通过类似于神经元中观察到的化学传递模式进行传导，并确定了一组预防和治疗心室心律失常的新治疗靶点。本研究补充了今年报道的短QT综合征基因治疗策略¹⁰。
利益冲突声明
H.J.G.M.C.披露从Armgo和Atricure获得顾问委员会费用，从Medtronic获得演讲费。P.D.L.披露从Abbott和Boston Scientific获得教育资助和演讲费，担任Boston Scientific顾问委员会成员。P.S.披露曾担任Medtronic、Abbott Medical、Boston-Scientific、Pacemate和CathRx的顾问委员会成员。P.S.披露阿德莱德大学已代表其从Medtronic、Boston-Scientific和Abbott Medical获得演讲和/或咨询费用。P.S.披露阿德莱德大学已代表其从Medtronic、Abbott Medical、Boston Scientific和Becton Dickenson获得研究资助。
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