引言
心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征描述了一种复杂的、相互关联的疾病状态，其中代谢风险因素（如肥胖和2型糖尿病）与慢性肾脏病(CKD)和心血管疾病(CVD)的发病及进展相互交织。《2026年AHA/ACC/ADA/ASN心血管-肾脏-代谢综合征预防、检测、评估和管理指南》(AHA/ACC/多学会CKM综合征指南)提供了一种扩展的心血管护理方法，强调对CKM风险因素的常规评估、肥胖管理、在糖尿病患者中使用心脏保护性抗高血糖治疗，以及CKD的评估和管理。这是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布的首个关于CKM综合征的临床实践指南。本指南精要突出了来自该指南的关键性、改变实践的建议，以加速指南的采纳。
ACC指南的传播是一项全组织范围的努力，由解决方案集监督委员会促进，以确保指南内容在整个ACC的临床政策、教育、注册、会员和倡导倡议中得到整合。对于每项指南，都会创建一个专门的ACC指南传播工作组，以影响传播策略并开发工具，促进实践中关键变化的实施。这个由主题专家组成的多学科委员会由解决方案集监督委员会任命。指南传播工作包括中心图解，用于图形化表达概念，以及突出关键指南建议的表格，以及与2023年欧洲心脏病学会(ESC)《糖尿病患者心血管疾病管理指南》的比较。
关键信息
以下关键信息直接取自AHA/ACC/多学会CKM综合征指南。信息3、7和8（在正文中以加粗显示）被选为本指南精要的关键主题，因为它们代表了最具影响力的变化并解决了当前临床实践中的空白。
- CKM综合征分期：建议对青少年和成人进行CKM综合征分期，以防止CKM阶段进展，根据绝对风险定制治疗，减少整个生命过程中的心血管事件和肾功能丧失，并通过生活方式改变和减重促进CKM阶段回归。
- 使用PREVENT方程量化风险：处于心血管疾病风险中的人群（CKM综合征0-3期）应使用PREVENT（预测心血管疾病事件风险）方程量化其风险，以估计10年和30年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)和总体心血管疾病(CVD)的风险。PREVENT估计值用于确定CKM综合征分期，其中预测10年CVD风险≥20%作为CKM综合征3期的一个标准。预测10年CVD风险≥7.5%进一步指导CKM综合征治疗的药物疗法优先排序。
- 常规评估CKM风险因素：建议在所有成人中常规评估代谢风险因素和肾功能，以及在特定人群中选择性评估前心力衰竭、代谢功能障碍相关脂肪性肝病和阻塞性睡眠呼吸暂停。
- 评估并解决健康的社会决定因素：建议常规评估与CKM综合征及其并发症发展密切相关的健康社会决定因素。在发现不良健康社会决定因素时予以解决，是CKM综合征整体护理的关键组成部分。
- 强调有CKM协调人的跨学科护理：建议对T2D、CKD和CVD重叠的患者使用跨学科护理模式，以促进以患者为中心的护理。强调需要一个协调人，以协调CKM跨学科团队的努力，促进循证护理和指南指导的药物治疗(GDMT)的实施，并支持患者和临床医生。
- 评估和治疗超重和肥胖：建议使用体重指数和腰围评估超重/肥胖和腹部脂肪堆积，以表征与过量脂肪相关的风险。应解决超重和肥胖问题，以防止CKM综合征进展并促进CKM综合征回归。强调对生活方式改变的支持，并根据需要辅助使用肥胖药物治疗和代谢及减重手术以促进减重。
- 在糖尿病患者中使用心脏保护性抗高血糖治疗：对于伴有CVD或CVD风险增加的T2D患者，除生活方式改变、体重管理和风险因素控制外，建议使用心脏保护性抗高血糖GDMT，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类治疗，或两者结合，以改善心血管和肾脏结局。药物选择应由临床共病指导，如CKD、ASCVD、HF、肥胖、严重高血糖和代谢功能障碍相关脂肪性肝病。
- 评估CKD并使用肾脏保护剂：建议同时使用估算的肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白-肌酐比值(UACR)来表征CKD并指导使用肾脏保护剂，以获得心血管和肾脏双重益处。对于伴有CKD和T2D或CKD和白蛋白尿的患者，应将肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)和SGLT2i作为一线治疗。如果伴有CKD和T2D的患者白蛋白尿持续存在，应添加非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)或GLP-1类治疗，以进一步提供肾脏和心血管保护。
- 解决ASCVD患者中的CKM风险因素：ASCVD管理应强调CKM综合征共病，包括通过生活方式改变、药物治疗和适当情况下进行代谢和减重手术来治疗肥胖；对T2D使用心脏保护性抗高血糖药物；以及对CKD使用肾脏保护剂，以降低不良心血管事件和肾功能丧失的风险。
- 解决心力衰竭患者中的CKM风险因素：CKM因素应纳入心力衰竭管理。对于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)，强调将RASi（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂[ARNI]、血管紧张素转换酶抑制剂[ACEi]、血管紧张素II受体阻滞剂[ARB]）和SGLT2i作为与β受体阻滞剂和甾体类MRA联合的四联疗法，以发挥心血管和肾脏益处。对于射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)/射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)，使用SGLT2i作为一线GDMT，在肥胖或其他CKM风险因素患者中添加GLP-1类治疗，并考虑在伴有T2D和CKD的患者中使用非甾体类MRA，以减少不良心血管事件和肾功能丧失。
CKM综合征中的心脏保护中心图解
本指南精要的中心图解描述了对CVD、糖尿病和CKD患者的相互关联的管理。此图解重点突出关键信息7和8。
2026年CKM综合征指南的关键建议
表1突出了2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南中关于代谢风险因素的常规评估、糖尿病患者中心脏保护性治疗的使用以及CKD评估和管理的精选建议。该表格重点关注关键信息3、7和8。
表1 2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南的关键建议
| 评估代谢风险因素（关键信息3） | COR | 推荐 |
|---|---|---|
| 1 | 在青少年（<18岁）和成人（≥18岁）中，应通过评估代谢风险因素、肾功能（计算eGFR，CKM 2期及以上额外进行UACR评估）和CVD状态来进行CKM综合征分期，以支持预防CKM综合征阶段进展、促进CKM综合征回归，并根据患者的绝对CVD风险和预期治疗净效益个性化治疗。 | |
| 2a | 在预测10年HF风险增加的成人中（PREVENT-HF ≥5%），评估前心力衰竭使用心脏生物标志物（利钠肽[B型钠尿肽和B型钠尿肽前体N端原肽]、高敏心脏肌钙蛋白）可能有益，以指导额外的诊断测试（如心脏成像）和协调护理，以实现最佳HF预防。 | |
| 1 | 在CKM 2期及以上的成人中，建议每年至少评估一次血脂、血糖和血压，以指导CVD的最佳预防和管理。 | |
| 1 | 在CKM 2期及以上的成人中，建议每年至少评估一次eGFR和UACR，以表征与CKD相关的风险，并指导CVD和肾脏疾病的预防和管理。 | |
| 1 | 在因前心力衰竭而处于CKM 3期的成人中，建议进行强化生活方式干预和强化风险因素控制，以改善CKM健康状况并防止进展为临床HF。 | |
| 1 | 在超重或肥胖的成人中，建议将生活方式改变作为促进至少5%至10%基线体重减轻的首选策略。 | |
| 1 | 在超重或肥胖的成人中，临床医生应至少每年提供关于实现至少5%至10%体重减轻对降低CKM综合征风险的益处的咨询。 | |
| 1 | 在CKM综合征和糖尿病或≥2个心血管代谢风险因素的成人中，建议每1-2年计算一次Fibrosis-4指数，以评估与MASLD相关的肝纤维化风险。 | |
| 对糖尿病患者使用心脏保护性治疗（关键信息7） | COR | 推荐 |
| ---------------------------------------- | --------- | --------- |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有T2D的成人中，建议采用包括行为改变、健康饮食和推荐的身体活动水平的生活方式改变，必要时辅以药物和/或手术方法，以达到并维持健康体重并改善血糖控制。 | |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有T2D的成人中，建议采用强化多因素干预，包括生活方式改变和针对高血糖、高血压、血脂异常和白蛋白尿的靶向药物治疗，以降低CVD、死亡率和肾脏并发症的风险。 | |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加（10年PREVENT-CVD ≥7.5%）的成人中，治疗计划应包括具有降低心血管事件和死亡率证据的SGLT2i或GLP-1类治疗。 | |
| 2a | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加，A1C水平比个体化血糖目标高0.5%至1%的成人中，当与心脏保护性抗高血糖治疗（GLP-1类治疗或SGLT2i）联合使用时，二甲双胍治疗可能有效实现血糖目标。 | |
| 2b | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加或多个CKM风险因素，或两者的成人中，可考虑联合使用具有已证实益处的GLP-1类治疗和SGLT2i，以降低心血管事件风险，超过单一心脏保护性抗高血糖药物带来的效果。 | |
| 评估和治疗慢性肾脏病（关键信息8） | COR | 推荐 |
| -------------------------------- | --------- | --------- |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD和T2D，或无T2D但UACR ≥30 mg/g的CKD，且eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²的成人中，建议在最大耐受剂量下使用RASi（如ACEi或ARB），以减少肾功能丧失并降低CVD风险。 | |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD和T2D，或无T2D但UACR ≥200 mg/g的CKD，且eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的成人中，建议使用SGLT2i，以减少肾功能丧失并降低HF住院和CVD死亡风险。 | |
| 2a | 在CKM 2-3期伴有CKD、无T2D但UACR 30-199 mg/g，且eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的成人中，可考虑使用SGLT2i，以减少肾功能丧失并降低HF住院和CVD死亡风险。 | |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD、T2D和UACR ≥30 mg/g的成人中，尽管使用了最大耐受剂量的ACEi/ARB和SGLT2i，且eGFR ≥25 mL/min/1.73 m²，建议添加具有已证实肾脏和心血管益处的非甾体类MRA，以降低肾功能丧失和肾衰竭风险，并降低CVD风险。 | |
| 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD、T2D和UACR ≥100 mg/g的成人中，尽管使用了最大耐受剂量的ACEi/ARB和SGLT2i，建议使用具有已证实肾脏和心血管益处的GLP-1类治疗，以降低肾功能丧失和肾衰竭风险，并降低CVD风险。 |
ACC = 美国心脏病学会；ACEi = 血管紧张素转换酶抑制剂；AHA = 美国心脏协会；ARB = 血管紧张素II受体阻滞剂；BP = 血压；CKD = 慢性肾脏病；CKM = 心血管-肾脏-代谢；COR = 推荐类别；CVD = 心血管疾病；eGFR = 估算的肾小球滤过率；GLP-1 = 胰高血糖素样肽-1；HF = 心力衰竭；MASLD = 代谢功能障碍相关脂肪性肝病；nsMRA = 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂；PREVENT = 预测心血管疾病事件风险；RASi = 肾素-血管紧张素系统抑制剂；SGLT2i = 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂；T2D = 2型糖尿病；UACR = 尿白蛋白-肌酐比值。
有关更多详细信息，请参阅AHA/ACC/多学会CKM综合征指南的相应章节：
- 第3.1节 CKM综合征的诊断方法
- 第3.1.1节 所有CKM阶段的纵向诊断评估
- 第5.4.1节 肥胖管理的总体方法
- 第5.4.2节 用于减重的强化生活方式改变
- 第5.5.1节 CKM综合征2-3期中T2D的管理
- 第5.5.4节 CKM综合征2-3期中CKD的管理
- 第5.6.2节 前心力衰竭
- 第7.2节 代谢功能障碍相关脂肪性肝病
AHA/ACC/多学会CKM指南与ESC心血管疾病和糖尿病指南的比较
2023年，欧洲心脏病学会(ESC)发布了关于糖尿病患者心血管疾病管理的指南。表2比较了2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南与2023年ESC心血管疾病和糖尿病指南中关于糖尿病患者心脏保护性治疗的使用以及CKD评估和管理的建议。比较重点是关键信息7和8。
表2 2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南与2023年ESC心血管疾病和糖尿病指南的精选比较
| 对糖尿病患者使用心脏保护性治疗（关键信息7） | 2023年ESC指南 | COR | 2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南 | COR |
|---|---|---|---|---|
| 推荐优先使用具有已证实心血管益处的降糖药物，其次是具有已证实心血管安全性的药物，而非使用无已证实心血管益处或心血管安全性的药物。 | 1 | 在CKM 2-3期伴有T2D的成人中，建议采用强化多因素干预，包括生活方式改变和针对高血糖、高血压、血脂异常和白蛋白尿的靶向药物治疗，以降低CVD、死亡率和肾脏并发症的风险。 | 1 | |
| 在无ASCVD或严重靶器官损伤但计算的10年CVD风险≥10%的T2DM患者中，可考虑使用SGLT2i或GLP-1 RA以降低心血管风险。 | 2b | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加（10年PREVENT-CVD ≥7.5%）的成人中，治疗计划应包括具有降低心血管事件和死亡率证据的SGLT2i或GLP-1类治疗。 | 1 | |
| 在无ASCVD或严重靶器官损伤的低或中风险T2DM患者中，应考虑使用二甲双胍以降低心血管风险。 | 2a | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加，A1C水平比个体化血糖目标高0.5%至1%的成人中，当与心脏保护性抗高血糖治疗（GLP-1类治疗或SGLT2i）联合使用时，二甲双胍治疗可能有效实现血糖目标。 | 2a | |
| 在无ASCVD或严重靶器官损伤的高或极高风险T2DM患者中，可考虑使用二甲双胍以降低心血管风险。 | 2b | |||
| 无相应指南建议 | 在CKM 2-3期伴有T2D且CVD风险增加或多个CKM风险因素，或两者的成人中，可考虑联合使用具有已证实益处的GLP-1类治疗和SGLT2i，以降低心血管事件风险，超过单一心脏保护性抗高血糖药物带来的效果。 | 2b | ||
| 评估和治疗慢性肾脏病（关键信息8） | 2023年ESC指南 | COR | 2026年AHA/ACC/多学会CKM综合征指南 | COR |
| -------------------------------- | ---------------- | --------- | -------------------------------- | --------- |
| 建议使用最大耐受剂量的ACEi或ARB。 | 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD和T2D，或无T2D但UACR ≥30 mg/g的CKD，且eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²的成人中，建议在最大耐受剂量下使用RASi（如ACEi或ARB），以减少肾功能丧失并降低CVD风险。 | 1 | |
| 在eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的T2DM和CKD患者中，推荐使用SGLT2i（卡格列净、恩格列净或达格列净）以降低CVD和肾衰竭风险。 | 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD和T2D，或无T2D但UACR ≥200 mg/g的CKD，且eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的成人中，建议使用SGLT2i，以减少肾功能丧失并降低HF住院和CVD死亡风险。 | 1 | |
| 无相应指南建议 | 在CKM 2-3期伴有CKD、无T2D但UACR 30-199 mg/g，且eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²的成人中，可考虑使用SGLT2i，以减少肾功能丧失并降低HF住院和CVD死亡风险。 | 2a | ||
| 在eGFR >60 mL/min/1.73 m²且UACR ≥30 mg/mmol（≥300 mg/g）的T2DM患者，或eGFR 25-60 mL/min/1.73 m²且UACR ≥3 mg/mmol（≥30 mg/g）的患者中，建议在ACEi或ARB基础上加用非奈利酮，以降低心血管事件和肾衰竭风险。 | 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD、T2D和UACR ≥30 mg/g的成人中，尽管使用了最大耐受剂量的ACEi/ARB和SGLT2i，且eGFR ≥25 mL/min/1.73 m²，建议添加具有已证实肾脏和心血管益处的非甾体类MRA，以降低肾功能丧失和肾衰竭风险，并降低CVD风险。 | 1 | |
| 在eGFR >15 mL/min/1.73 m²时推荐使用GLP-1 RA以达到适当的血糖控制，因其低低血糖风险和对体重、心血管风险和白蛋白尿的有益作用。 | 1 | 在CKM 2-3期伴有CKD、T2D和UACR ≥100 mg/g的成人中，尽管使用了最大耐受剂量的ACEi/ARB和SGLT2i，建议使用具有已证实肾脏和心血管益处的GLP-1类治疗，以降低肾功能丧失和肾衰竭风险，并降低CVD风险。 | 1 |
ACC = 美国心脏病学会；ACEi = 血管紧张素转换酶抑制剂；AHA = 美国心脏协会；ARB = 血管紧张素II受体阻滞剂；ASCVD = 动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD = 慢性肾脏病；CKM = 心血管-肾脏-代谢；COR = 推荐类别；CV = 心血管；CVD = 心血管疾病；eGFR = 估算的肾小球滤过率；ESC = 欧洲心脏病学会；GLP-1 = 胰高血糖素样肽-1；GLP-1 RA = 胰高血糖素样肽-1受体激动剂；HF = 心力衰竭；nsMRA = 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂；PREVENT = 预测心血管疾病事件风险；RASi = 肾素-血管紧张素系统抑制剂；SGLT2i = 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂；TOD = 靶器官损伤；T2D = 2型糖尿病；T2DM = 2型糖尿病；UACR = 尿白蛋白-肌酐比值。
有关更多详细信息，请参阅2023年ESC糖尿病指南的相应章节：
- 第5.3.5节 降糖药物心血管结局试验结果的含义
- 第9.4节 抗血栓治疗和侵入性策略在糖尿病和慢性肾脏疾病患者中管理动脉粥样硬化性心血管疾病的作用
致谢
作者感谢ACC解决方案集监督委员会：尤金·H·钟，医学博士，公共卫生硕士，FACC；大卫·M·杜津斯基，医学博士，法律博士，FACC；玛莎·古拉蒂，医学博士，理学硕士，FACC；罗伯特·C·亨德尔，医学博士，MACC；妮可·琼斯，ACNS-BC，CCNS，CHFN，APRN，AACC；查亚克里特·克里坦诺翁，医学博士，FACC；芭芭拉·S·威金斯，药学博士，FACC；维特·T·黎，医师助理，FACC——当然成员。
【全文结束】