心律失常被定义为心脏节律的不规则性，其特征是由于心脏电系统的功能障碍而导致的正常节律变化。心律失常可表现为扑动感、心跳漏跳或心率变化，在成年人中较为常见，尤其是65岁以上的人群。
心律失常定义与分类
心律失常（心律紊乱）是心脏电特性的紊乱。可能出现两大类紊乱：电冲动生成异常（自动性异常）或冲动生成后的传导异常（传导异常）。从另一个角度来看，心律失常可分为心动过缓（缓慢心律失常）和心动过速（快速心律失常）。从另一个角度，心律失常可根据解剖起源部位分类，即心房、房室（AV）交界区或心室（发生在希氏束分叉以下）。
由于细胞膜离子通道活动是心脏电生理特性的基础，用于治疗心律失常的药物（和其他方法）对离子通道有直接或间接影响。几种离子通道的整合活动负责细胞的动作电位，因此离子通道活动的改变可导致（1）自动性（自发产生动作电位的能力）、（2）整个动作电位持续时间或（3）细胞不应期长度的变化。由于所有细胞的协调工作构成了心脏的整体电活动，因此心脏所有细胞动作电位的总和负责整体的正常或异常心律。最终，心脏的泵功能依赖于这种协调的电活动。
细胞离子通道活动的紊乱可能通过心肌缺血、充血性心力衰竭、药物治疗、纤维化和瘢痕形成或心脏交感神经和副交感神经刺激之间的不平衡等事件发生。
临床评估与诊断
心律失常如果预后意义不大、不影响血流动力学或心脏功能且无症状，则可能意义不大。不建议对无症状患者进行常规筛查。患者通常因心悸、与症状相关的心律失常、被认为由心律失常引起的症状或可能由心律失常引起的非特异性症状而寻求医疗护理。
初始评估包括仔细、周密和完整的病史（针对症状和与心律失常的潜在关系，以及对潜在责任条件的评估）、体格检查，以及基线时和可能在心律失常发作时的12导联心电图。缓慢、仔细和完整的病史是适当进一步评估的关键，临床医生应抵制进行昂贵、不必要或潜在风险测试的冲动。
在心律失常发作时或患者有症状时记录的心电图决定了是否需要进一步评估和治疗。在选定的患者中，可能需要使用动态（Holter）监测器或事件监测器来确诊。如果症状是间歇性的，但每天发生，使用动态监测器是最佳方法。对于心悸发作频率较低的患者，事件记录器或经电话传输监测器可以帮助确诊。植入式监测器也可用于长期监测，最多可记录42分钟的数据。
风险评估与管理
临床医生应确定心律失常是否具有预后重要性：它是否是死亡的预兆？室性心动过速和沃尔夫-帕金森-怀特综合征等几种情况可能危及生命。并非所有室性心动过速都危及生命；例如，没有心脏病的患者如果有特发性持续性室性心动过速（非特发性心室颤动），死亡几率很小。相比之下，冠状动脉疾病和先前心肌梗死导致左心室功能不良的患者，即使仅发生一次非持续性室性心动过速，也可能预后不良。
如果患者有严重的基础心脏病（如伴有充血性心力衰竭的心肌病或伴有活动性缺血的冠心病）、心律失常危及生命需要快速复律（如快速心动过速、多形性室性心动过速、晕厥患者QT间期延长）或心律失常不受控制或高度有症状，则需要住院治疗。
心脏病专家通常需要帮助管理复杂的心律失常患者；例如，有症状的心动过缓患者可能需要临时起搏器。可能需要转诊给电生理学家，以实施积极的急性治疗，如静脉注射胺碘酮治疗危及生命的室性心动过速、使用抗心动过速起搏来急性复律心律失常，或植入植入式心律转复除颤器（ICD）或重新编程起搏器或ICD。
心律失常治疗原则
重症监护医师必须对心律失常的模式、机制、诱因和治疗有敏锐的认识。必须记住，所有抗心律失常治疗（药物和非药物）都可能产生不良反应。减少和消除心律失常诱因可能比激进干预更安全有效。抗心律失常药物应谨慎选择，患者应密切监测。在紧急情况下应积极使用直流电复律，在选择性情况下谨慎使用，在无效情况下避免使用。
折返是临床上遇到的大多数心律失常的基础。折返是电的连续循环，其中冲动重新进入并重复激发心脏的某个区域。折返发生需要三个条件：(1)异常电回路；(2)传导缓慢；(3)单向阻滞。这些条件可能由于固定解剖结构（如沃尔夫-帕金森-怀特综合征）而产生，但更常见的是由于异常生理状态而产生。
抗心律失常药物
抗心律失常药物根据其对心脏动作电位的主要影响按Vaughan Williams分类：
- I类药物：钠通道阻滞剂（"膜稳定剂"），包括Ia类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）、Ib类（如利多卡因、美西律）和Ic类（如氟卡尼、普罗帕酮）
- II类药物：β-肾上腺素受体拮抗剂，如阿替洛尔、比索洛尔等
- III类药物：钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆
- IV类药物：钙通道阻滞剂，如地尔硫卓、维拉帕米
其他药物包括腺苷（用于终止阵发性室上性心动过速）、阿托品（用于心动过缓）和镁硫酸盐（用于紧急治疗严重心律失常）。
特殊人群考虑
在老年人群中，电复律将心房颤动转为窦性心律的成功率高于药物复律。电复律的不利条件包括房颤持续时间超过1年、中重度心脏扩大、超声心动图左心房直径大于45mm等。对于无症状老年人的慢性房颤，不应进行电复律或药物复律。
抗心律失常药物包括胺碘酮、氟卡尼等，但这些药物都不如直流电复律（成功率80%-90%）在将房颤转为窦性心律方面成功。所有这些药物都有致心律失常作用，可能加重或引起心脏心律失常。
心律失常与心力衰竭
心律失常引起的心肌病（AIC）是一种由于频繁的心房或室性心律失常导致的可能可逆的状况。一旦有效抑制心律失常，心肌病可以部分或完全逆转。与AIC相关的常见心律失常包括房颤、房扑、房性心动过速和室性早搏。AIC的确切病理生理机制尚未完全了解，但可能与慢性右心室起搏导致的心肌病有相同的潜在机制，包括心室不同步（由于频繁的室性早搏）、左心室重塑、神经激素激活和异常Ca²⁺处理。
当怀疑AIC时，应使用基于证据的心力衰竭治疗方案（ACE抑制剂/ARB和β-受体阻滞剂）和积极的心律失常抑制治疗（药物治疗或导管消融）。
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