心肌梗死（MYOCARDIAL INFARCTION，简称MI）是指由于冠状动脉阻塞导致的心肌组织死亡。
同义词：心脏梗死
心肌梗死的电图表现
如心电图所示，参见高级心脏生命支持；动脉粥样硬化；心脏骤停；猝死。
发病率
每年约有80万美国人经历急性心肌梗死，而约70万人因心脏病死亡。
病因
在门诊患者中，心肌梗死或其相关综合征（如急性冠脉综合征或不稳定型心绞痛）通常发生在冠状动脉中的动脉粥样硬化斑块破裂后，形成的血栓阻塞受损血管。被阻塞动脉下游的心肌组织失去血液灌注。如果血流未能在数小时内恢复，心肌将死亡。
风险因素
已被证实的心肌梗死风险因素包括吸烟、糖尿病、异常高胆固醇水平、高敏C反应蛋白水平升高、高血压、男性性别、高龄、肥胖、缺乏运动、慢性肾病或家族中有早发心肌梗死史。
症状
男性心肌梗死的经典症状是逐渐发作的疼痛或压迫感，最强烈地集中在胸部中央，可能放射至颈部、下颌、肩膀或手臂，并持续超过半小时。这种疼痛通常是沉闷或沉重的，而非尖锐或刺穿性的，并常伴随呼吸困难、恶心、呕吐和大量出汗。然而，临床表现差异很大，女性和老年人的症状尤为不同，例如，无法解释的呼吸困难常常是主要症状。许多患者可能会将自己的症状误认为消化不良、肠胃胀气或肌肉疼痛。约三分之一的心肌梗死无明显症状，近一半表现为非典型症状。许多心肌梗死患者在发病前几周已有心绞痛症状，但未意识到这一点。
诊断
结合病史及升高的心肌酶（如心肌肌钙蛋白）水平可以确诊。心电图ST段抬高超过基线1毫米以上，并出现在至少两个相邻胸前导联（或两个相邻肢体导联），则支持诊断。这种类型的心肌梗死称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。这一发现通常表明梗死区域存在显著的肌肉损伤，预后较差，并发症（如心律失常、心力衰竭或心源性休克）的发生率高于非ST段抬高型心肌梗死。
鉴别诊断
必须始终仔细考虑胸痛的鉴别诊断，因为其他严重疾病（如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层、食管破裂、急性胆囊炎、食管炎、胰腺炎或脾破裂）可能模仿心肌梗死。
治疗
心肌梗死是一种医疗紧急情况，诊断和治疗不应延误。出现疑似心肌梗死症状的人应被告知立即拨打911并嚼服阿司匹林。一旦可用，即以4升/分钟的速度给予氧气。入院后几分钟内采集病史，同时进行12导联心电图检查和血液采样以检测生物标志物。心肌肌钙蛋白水平可能在症状开始后4小时或更长时间才升高。如果患者低血压或处于心源性休克状态，评估右心室（RV）梗死的右侧心电图导联。建立静脉通路并进行持续心脏监测，按医嘱给予药物（如嚼服阿司匹林[162至325毫克]、肝素或其他抑制血小板聚集的药物、舌下含服、喷雾或静脉注射硝酸甘油、静脉注射吗啡和β受体阻滞剂）。疼痛按1到10的强度评分，静脉注射吗啡2至10毫克，每5到15分钟增量2至8毫克直至缓解。β受体阻滞剂（如美托洛尔或阿替洛尔）减少心肌耗氧量，有助于限制心肌损伤范围。如果患者高血压或心动过速且无禁忌症，应给予静脉注射β受体阻滞剂。症状发作6小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。溶栓治疗的目标是在症状发作后30分钟内完成（门到针时间）；PCI为90分钟内完成（门到球囊膨胀时间）。溶栓治疗的绝对禁忌症包括既往颅内出血或3个月内缺血性卒中（颅内恶性肿瘤）、活动性出血或出血性疾病（月经除外）、3个月内严重头部或面部创伤（已知结构性脑血管病变）以及疑似主动脉夹层。再灌注是首要目标，通常通过球囊血管成形术和血管内支架置入术实现，但在PCI失败的情况下可能需要紧急冠状动脉搭桥手术。急性心肌梗死后24小时内给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，防止过多液体潴留。ACE抑制剂还阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II（一种强效血管收缩剂），通过减少后负荷帮助预防心力衰竭。
对于并发肺水肿的心肌梗死患者，给予利尿剂，必要时可使用多巴酚丁胺输注以增加心输出量。严格的血糖控制（维持血糖低于150毫克/分升，最好在正常范围内）可降低急性心肌梗死的死亡率。低血压和循环衰竭常发生在显著右心室梗死的患者中，液体挑战用于优化右心室前负荷。如果此方法无效，右心室梗死的患者需要正性肌力支持、纠正心动过缓以及实现房室同步的措施（如心房颤动时进行电复律）。对于室性心律失常患者，可能需要除颤、电复律、利多卡因、加压素或胺碘酮输注等药物。贫血患者（血细胞比容低于30或正在出血）可从浓缩红细胞输血中获益。
通过现代治疗，约95%及时到达医院的急性心肌梗死患者能够存活。这些患者会被转介给营养治疗师学习如何采用低脂肪、低胆固醇饮食，并参与心脏康复计划进行运动训练、戒烟辅导和心理社会支持。大多数幸存心肌梗死患者会在特定时期接受抗血小板药物（如阿司匹林加P2Y12受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、他汀类药物和/或硝酸酯类药物治疗。
对健康的影响
死于心肌梗死的可能性与患者的整体健康状况有关，是否发生心律失常（如心室颤动或室性心动过速），以及患者寻求医疗救助的速度和接受适当疗法（如溶栓药、血管成形术、抗血小板药、β受体阻滞剂和强化心电图监测）的及时性。
患者护理
急性期护理: 入院时简要向患者解释所有诊断和治疗程序，以减轻压力和焦虑。使用连续心电图监测识别心律、心率和传导的变化。记录胸痛的位置、放射范围、性质、严重程度和频率，并用静脉注射吗啡缓解疼痛。抗血小板、抗凝和溶栓治疗最常见的并发症是出血。每日监测全血细胞计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间。评估静脉注射部位是否有出血迹象。密切监测液体平衡和肺部状况，观察液体潴留和超负荷的迹象。听诊呼吸音是否存在爆裂音（由肺不张引起的爆裂音可能通过让患者咳嗽来缓解；如果咳嗽后仍未缓解，则可能提示肺水肿）。听诊心脏声音以发现S3或S4奔马律或新的心脏杂音。患者护理和其他活动应合理安排，以确保不间断的休息时间。开具软便剂以防止排便用力引起迷走神经刺激和心率减慢。抗血栓袜有助于预防静脉淤滞和深静脉血栓形成。提供情感支持以减轻压力和焦虑。调整障碍和抑郁在心肌梗死患者中很常见，患者及其家属会获得协助以应对这些情绪。解释压力测试、冠状动脉造影、心脏影像学检查、再灌注技术和其他干预措施。患者在接受健康状况和自我形象变化方面得到帮助。
门诊护理: 心脏康复在患者生理稳定后立即开始。心脏康复的目标是帮助患者建立健康生活方式，最大限度地降低再次心肌梗死的风险。逐步增加步行距离，并可在出院前进行低强度跑步机测试以确定运动耐量和未来心脏病发作的风险。患者不仅学会测量脉搏，还会根据疲劳感、呼吸轻松度和感知工作量评估运动反应。出院后，患者的运动量逐步增加，首先在监督下的心脏康复中密切监测，然后逐步独立进行。患者还获得关于低饱和脂肪、低胆固醇、低热量饮食（如DASH饮食法[Dietary Approaches to Stop Hypertension]）、恢复性生活、工作和其他活动的信息。患者被指导了解所有药物的预期效果和不良反应：阿司匹林疗法通常作为持续抗血小板治疗（单独或联合氯吡格雷），但患者应被告知出血风险并避免使用含有布洛芬的产品，因为布洛芬会阻断阿司匹林的抗血小板作用。戒烟是未来心肌梗死的重要预防措施。还应仔细管理高血压、肥胖、不良胆固醇水平和糖尿病，以帮助预防未来的心肌梗死。酒精摄入应限制为女性每天1杯，男性每天2杯。为患者及其家属创造机会分享感受并获得关于常见恐惧的现实安慰。
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