摘要
背景 心尖球囊综合征(TS)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)都是以急性左心室(LV)功能障碍为特征的疾病。虽然左心室血栓是左心室功能障碍的已知并发症，但其在这两组患者中的流行病学仍不明确。
方法 我们使用了STAMI(心尖球囊综合征与急性心肌梗死中的顿抑)研究的数据，该研究前瞻性地招募了在Sahlgrenska大学医院就诊的心尖球囊综合征和STEMI患者。在入院时和第1、2、3、7、14和30天进行了连续超声心动图检查。使用Cox回归分析确定左心室血栓的预测因子。
结果 共纳入314名患者；68名心尖球囊综合征患者，148名前壁STEMI患者和98名非前壁STEMI患者。入院时的平均左心室射血分数(LVEF)在心尖球囊综合征中为39%(95% CI 35.8至42.2)，在前壁STEMI中为46.7%(95% CI 43.3至50.1)，在非前壁STEMI中为52.8%(95% CI 48.9至56.7)。左心室血栓发生在246名STEMI患者中的20名(8.1%)，但在心尖球囊综合征患者中无一例发生。除一例外，所有左心室血栓都出现在前壁STEMI中。所有前壁STEMI中的左心室血栓都在7天内被发现，而唯一的非前壁左心室血栓是在第30天发现的。所有左心室血栓患者都接受了抗凝治疗。左心室血栓的预测因子包括较低的LVEF和较高的肌钙蛋白水平。
结论 尽管心尖球囊综合征相比STEMI有更严重的左心室功能障碍，但左心室血栓仅在STEMI患者中发现。几乎所有左心室血栓都在前壁STEMI的前一周内发现，并在30天时显示出高解决率。我们的发现突显了这两种疾病之间的病理生理差异，需要进一步研究，并对心尖球囊综合征和STEMI后不同的监测需求有重要意义。
已知的相关研究
左心室血栓是急性心肌功能障碍的公认并发症，是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和心尖球囊综合征(TS)的特征，但关于这两种疾病之间血栓发生率和潜在机制的比较数据仍然有限。
本研究的新增内容
左心室血栓主要发生在前壁STEMI患者中，并在30天时基本解决，尽管心尖球囊综合征患者左心室功能障碍更为严重。
本研究对研究、实践或政策的影响
这些发现强调了定义最佳成像策略以早期检测左心室血栓的必要性。它们也支持更个性化的抗凝治疗方法，并为前瞻性研究提供了理论基础，以完善当代管理策略。
引言
左心室(LV)血栓是急性心肌功能障碍的公认并发症，由于可能导致中风或系统性栓塞而带来显著的发病率。在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)中，心肌壁运动异常的范围与LV血栓形成的风险相关。心尖球囊综合征(TS)是一种短暂且可逆的疾病，其特征是由情绪或身体压力触发的广泛LV功能障碍。与STEMI不同，TS发生在没有冠状动脉阻塞的情况下，主要影响绝经后妇女。在TS和STEMI中，这些LV壁异常可导致血液淤滞、内皮功能障碍和高凝状态，满足Virchow三要素的所有组成部分，使患者易发生血栓形成。
然而，这些疾病中血栓形成的发病率、时间、临床相关性和结果仍不明确。之前关于LV血栓发病率的大多数研究都是回顾性的，并且受限于小样本量。此外，它们缺乏标准化的超声心动图监测以及关于血栓形成时间、相关风险因素和伴随药物治疗的详细数据。因此，在理解STEMI和TS后风险因素、血栓形成时间和血栓解决方面仍存在显著差距。本研究旨在通过在前30天内对前瞻性招募的TS或STEMI患者进行重复超声心动图评估，全面评估LV血栓的发病率和解决情况，以填补这些空白。
方法
研究设计
STAMI(STAMI, NCT04448639)是一项正在进行的前瞻性观察性研究。对没有预先存在心脏功能障碍的TS或STEMI患者，在入院后4小时内以及第1、2、3、7、14和30天进行超声心动图、心电图和实验室评估。TS和STEMI根据欧洲心脏病学会诊断标准定义。STEMI患者需要在症状发作后6小时内接受主要PCI治疗。
患者和公众参与
患者和公众未参与本研究的设计、报告或传播。患者在索引住院期间提供书面知情同意后参与研究并遵循研究方案。
定义和结果
检查由经验丰富的超声技师按照特定研究的操作手册进行，获取标准心尖视图(四腔、两腔和三腔)，重点是心内膜边界描绘和区域壁运动评估。主要结果是30天内LV血栓形成的发病率。血栓被定义为与心内膜不同的回声团块，在多个视图中可见，并位于壁运动异常区域。血栓被分类为附着在心室壁上，具有宽基底附着且无独立运动的壁内血栓，以及突出到心室腔内并具有独立运动的移动性血栓。所有疑似血栓均由在超声心动图解释方面具有专业知识的经验丰富心脏病专家进行审查。在诊断不确定性的情况下，根据临床需要进行额外的影像学检查，包括对比超声心动图或心脏MRI。
图像质量按照常规临床标准进行评估，对LV心尖可视化不足的研究进行重新评估或在必要时补充对比成像。次要结果是前壁STEMI患者中LV血栓患者与无LV血栓患者的血栓解决率和功能恢复情况。其他终点包括LV血栓形成的预测因子，包括LV射血分数(LVEF)、全局纵向应变(GLS)、血清生物标志物和无运动比例(PrA)，PrA定义为舒张末期心尖2腔和4腔视图中无运动的LV心内膜长度比例。无运动解决定义为从基线(第0天)到第3天PrA的变化，总无运动解决定义为从基线到第30天PrA的变化。
在住院期间、30天和6个月时系统评估临床结果。预先指定的3天内结果包括心源性休克、心室颤动、持续性室性心动过速和高级房室传导阻滞(II-III级)。30天内的结果包括全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭住院、卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)以及系统性血栓栓塞(不包括卒中/TIA)。在6个月时再次评估相同的结果。
统计分析
连续数据以均值±标准差表示(正态分布变量)和中位数(四分位数1(Q1)，四分位数3(Q3))(偏斜变量)。分类数据以频率(百分比)表示。对于无运动恢复的建模，时间被包含为固定分类变量，患者特异性轨迹使用"随机"截距进行建模。分别拟合有血栓和无血栓的前壁STEMI，允许组特异性参考轨迹和患者间及患者内变异的差异。混合效应线性回归用于建模超声心动图和实验室参数的时间变化，时间作为固定分类效应，每位患者ID的随机截距。该模型统一用于正态分布的变量(LVEF, GLS, 三尖瓣环平面收缩期位移(TAPSE))以及对数转换后符合正态性的变量，即肌钙蛋白-I (TnI)、肌钙蛋白-T (TnT)、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、TnI/TnT比值、NT-proBNP/TnI比值、NT-proBNP/TnT比值。
使用Cox比例风险回归模型评估LV血栓形成的预测因子。预先指定的预测因子包括基线LVEF、GLS、TAPSE、TnI、NT-proBNP、高血压、慢性阻塞性肺病(COPD)和高脂血症。每个预测因子在单独的模型中进行评估，调整年龄和性别，年龄和性别相互调整。模型包括作为时变的超声心动图和生物标志物参数(LVEF, GLS, TAPSE, TnI, TnT和NT-proBNP)。同时，所有其他变量作为标准的时固定预测因子纳入(COPD、糖尿病、高血压、高脂血症、峰值TnI、峰值NT-proBNP、年龄、性别)。在拟合Cox模型之前，使用R包mice中的两级预测均值匹配(2l.pmm)对超声心动图和生物标志物数据中的缺失值进行插补。所有统计分析均使用R 4.4.1版进行。
结果
研究人群
从2019年12月到2024年10月，共纳入314名患者：68名TS患者，148名前壁STEMI患者和98名非前壁STEMI患者。TS患者主要是女性(91.2%)，年龄略大(67.6±13.2岁)，而STEMI组女性比例较低(前壁27.7%，非前壁22.4%)，平均年龄相似(前壁65.7±11.5岁，非前壁66.3±10.9岁)。TS组的中位BMI最低。糖尿病、高血压和高脂血症等合并症在所有组中相当。入院时模型估计的平均LVEF在TS中较低(39%)，而在前壁STEMI(46.7%)和非前壁STEMI(52.8%)中较高。然而，TS中的恢复更快更明显，在第30天平均LVEF为60.4%，而前壁STEMI为53.8%，非前壁STEMI为55.3%。
主要结果
在246名STEMI患者中，有20名(8.1%)检测到LV血栓，前壁STEMI中明显占主导地位(n=19)，而在非前壁STEMI中仅发生1例。在TS患者中未观察到LV血栓。前壁STEMI中的所有LV血栓都在入院后7天内被检测到，而非前壁STEMI组中的唯一血栓是在第30天检测到的。在20个血栓中，9个(45.0%)被分类为壁内血栓，11个(55.0%)被分类为移动性血栓。到第30天，在20例病例中有16例观察到血栓的解决。
次要结果
鉴于LV血栓主要在前壁STEMI中观察到，因此对该亚组进行了详细分析。表3和表4全面比较了有和无LV血栓的前壁STEMI患者，突出了临床和超声心动图参数的显著差异。表2详细描述了解决模式，显示9个壁内血栓中的8个(88.9%)和11个移动性血栓中的8个(72.7%)在第30天(80%)解决。通过GLS测量的功能恢复，在血栓阳性患者中与血栓阴性患者相比不太明显。
血栓阳性患者的随访模型估计平均GLS值持续较低(11.8%；95% CI 9.8%至13.8%)，而血栓阴性患者为(15.5%；95% CI 14%至16.4%)。两组在30天随访期间LVEF均有显著改善。在血栓阳性组中，LVEF从基线时的37.4%(95% CI 31.8%至43%)改善到第30天的45.3%(95% CI 39.5%至51.1%)。然而，收缩功能仍然受损，持续无运动影响超过20%的心肌。相比之下，血栓阴性组显示出LVEF正常化，从47.7%(95% CI 45.6%至49.9%)增加到55%(95% CI 52.6%至57.4%)，无运动完全解决。血栓阳性组的峰值肌钙蛋白水平较高，在整个研究期间NT-proBNP水平在血栓阳性组中持续升高。Cox比例风险回归分析确定降低的LVEF、受损的GLS和升高的峰值肌钙蛋白水平是LV血栓形成的预测因子。
临床结果
在19名LV血栓的前壁STEMI患者中，观察到1例血栓栓塞事件(短暂性脑缺血发作)，发生率为5.3%。在30天随访期间，血栓阳性组中有2名患者(10.5%)因心力衰竭住院，2名(10.5%)经历再梗死，一名患者同时经历这两种事件。血栓阳性组在30天内未记录到死亡，而同一时期血栓阴性组中发生3例非心脏死亡(2.3%)。在非前壁STEMI后发生LV血栓的患者未经历血栓栓塞事件。
抗凝治疗
所有LV血栓患者均根据标准临床指南接受抗凝治疗。初始治疗包括低分子肝素，随后转换为华法林或直接口服抗凝剂。抗凝治疗的中位持续时间为3个月，根据随访影像学和临床风险评估进行调整。血栓阴性患者接受标准心梗后治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和高剂量他汀类药物。在30天随访期间，TS组中未观察到血栓栓塞事件、再梗死或心力衰竭相关住院。
讨论
STAMI是第一项直接比较TS和STEMI患者LV血栓发生率的前瞻性研究。在68名TS患者和246名STEMI患者中，LV血栓仅在STEMI患者中观察到，表明潜在病理生理学的差异。在STEMI中，不可逆的心肌损伤可能促进血栓形成，而在TS中，心肌功能障碍的短暂性质可能与较低的血栓形成倾向相关。
STEMI组中LV血栓的发生率为8.1%，前壁STEMI(12.8%)明显高于非前壁STEMI(1.0%)。这与先前的研究结果一致，因为前壁梗死通常与更广泛的心肌损伤和壁运动异常相关，这两者都促进血栓形成。
相当比例的血栓是壁内血栓，第30天的高解决率可能归因于有效的抗凝治疗，加上自发或内源性解决，因为随着病情改善，Virchow三要素的组成部分随时间改善。几乎所有的LV血栓都在入院后第一周内被检测到，大多数在第7天被发现，只有少数在第0天和第1天观察到。相比之下，瑞典急性心肌梗死后中位住院时间为3天，许多患者在第0天或第1天进行超声心动图检查。因此，许多LV血栓可能未被发现，突显了前壁STEMI后改善监测的必要性。重要的是，几个血栓是在预定的第7天超声心动图检查中首次检测到的，这通常发生在许多患者出院后。
值得注意的是，我们的发现主要反映STEMI后早期形成的血栓，这一阶段以明显的血液淤滞、内皮损伤和短暂的高凝状态为特征。在此条件下形成的血栓可能较新鲜且组织化程度较低，这可能使它们更容易受到抗凝治疗的影响，因为心室功能改善和局部血流恢复。这种病理生理背景，加上研究的前瞻性设计和系统随访，可能有助于解释观察到的高血栓解决率。
几乎所有血栓都发生在前壁STEMI中，年龄较大和男性是血栓形成的显著预测因子。这些关联是否由性别相关和年龄相关的梗死特征差异介导，而非直接反映性别和年龄的影响，仍有待确定。尽管TS患者基线LV功能障碍广泛，但未在TS患者中识别出LV血栓。鉴于大多数TS患者表现出心尖气球样变表型，具有大面积无运动，而这种情况传统上被认为有利于血栓形成，这一发现非常显著。
虽然先前的研究报告了TS中的血栓栓塞事件，但这些研究主要来自回顾性或基于注册的数据集，影像学检查未标准化。相比之下，本研究在血栓形成最可能发生早期阶段纳入了预定义的连续超声心动图监测。
TS和STEMI患者的心脏功能均有显著改善，通过LVEF和GLS测量，但血栓患者的恢复不如无血栓患者明显。这一发现与Meurin等人的研究一致，该研究报道在STEMI患者中，有血栓患者的 cardiac 功能恢复较慢。抗凝治疗对血栓的解决率很高，在随访期间仅观察到一例血栓栓塞并发症。
本研究强调了改进诊断策略的必要性，以识别有血栓形成风险的高危TS和STEMI患者。早期检测使用超声心动图测量，如LVEF和GLS，结合生物标志物分析，在指导临床决策中起着至关重要的作用。加强筛查协议，特别是在有广泛前壁梗死的患者中，可以改善血栓形成的早期识别并实现及时干预。这些发现为血栓发生率、预测因子和解决提供了宝贵的见解，并支持针对每种疾病的特定特征制定管理策略。需要更大规模的前瞻性研究来确认这些发现，并进一步阐明TS和STEMI之间血栓形成的差异。
局限性
本研究有几个局限性。首先，患者仅在瑞典西部的少数医院入组，这可能限制研究结果的普遍性。尽管入组是前瞻性的，但入组发生在延长的时间内，并且需要知情同意和协议驱动的超声心动图检查，这可能引入选择偏倚。其次，仅包括症状发作后6小时内就诊的STEMI患者。由于延迟就诊与更大的梗死面积和更高的LV血栓形成风险相关，因此LV血栓的真实发生率可能被低估。第三，LV血栓检测主要依赖于标准经胸超声心动图，而不是常规对比增强超声心动图或心脏MRI，后者对血栓检测更为敏感。
然而，标准超声心动图仍然是常规护理中的一线影像学检查方法，当心尖被充分可视化时，可以可靠地识别临床上相关的LV血栓。在我们的研究中，影像学是方案化的、连续的，并专注于心内膜边界定义和心尖评估，疑似血栓由专家审查，并在不确定性仍然存在时补充对比超声心动图或心脏MRI。因此，使用更敏感的影像学检查可能会增加STEMI后检测到的血栓数量，而TS中缺乏血栓不太可能仅由影像学策略来解释。
结论
尽管心尖球囊综合征相比STEMI有更广泛的LV功能障碍，但LV血栓仅在STEMI患者中观察到。几乎所有血栓都发生在前壁STEMI中，并在第一周内被检测到，第30天的解决率很高。这些发现强调了TS和STEMI之间的关键病理生理差异，需要进一步研究，并突显了对疾病特异性监测策略的需求。
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