根据发表在《心脏病学杂志》上的一项综述，射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)目前占所有心力衰竭(HF)病例的一半以上，且其发病率持续上升。然而，临床医生在诊断过程中仍面临挑战，包括经常忽视劳力性呼吸困难等非特异性症状。此外，分析显示，在初级医疗环境中，HFpEF漏诊现象频发，这是因为医生通常在患者静息状态下观察到正常结果，从而排除了潜在有效的HFpEF诊断。
日本群马大学医学院的Tomonari Harada医学博士及其同事写道："随着HFpEF疾病修饰疗法的不断进步，HFpEF的准确及时诊断变得越来越重要。已经提出了诸如HFpEF诊断算法等非侵入性诊断策略，作为有创血流动力学运动测试的实用替代方案，以帮助确认诊断。然而，即使使用这些算法，排除HFpEF仍然具有挑战性。"
为解决这些缺口，作者分析了当前的诊断方案，并提出了一个"结合经过验证的无创工具、选择性使用有创血流动力学运动测试和仔细的长期随访"的实用框架。
为什么HFpEF在初级医疗中容易被漏诊
研究人员指出，初级医疗中漏诊现象仍然普遍，这是因为HFpEF的早期症状较为隐匿，且这些症状容易归因于肥胖、高血压、心房颤动和糖尿病等合并症。包括利钠肽(NP)水平和超声心动图在内的静息检查通常敏感性不足，尤其是对于肥胖患者，他们通常表现出较低的NP水平。
作者建议初级医疗医生对具有不明原因劳力性呼吸困难和合并症（包括心房颤动、肥胖、虚弱和慢性肾脏疾病）的老年患者保持高度怀疑。他们还强调了两种可以在初级医疗环境中支持早期识别的简单临床评分工具：HFpEF-ABA（年龄、体重指数、心房颤动）和BREATH2（升高的利钠肽水平、胸部X光显示心脏肥大、老年、心房颤动、冠状动脉疾病、低血红蛋白、心电图显示左心室高电压）。
作者解释道："HFpEF-ABA评分是一个特别适合初级医疗使用的简单诊断工具。虽然它仅使用三个临床变量（年龄、BMI和心房颤动病史）来估计HFpEF的测试前概率，但其诊断性能据报道相当高。"
第二个推荐的工具，BREATH2评分，评估七个临床变量：
- 年龄65岁或以上；
- 冠状动脉疾病；
- 升高的NP水平；
- 贫血；
- 胸部X光显示心脏肥大；
- 心电图显示左心室高电压；以及
- 心房颤动病史。
作者在《心脏病学杂志》的另一篇文章中指出："为了便于在初级医疗中广泛使用，类似于HFpEF-ABA评分，它不包括超声心动图参数。BREATH2评分的诊断性能与HFpEF-ABA评分相似，但与H2FPEF评分相比具有更优越的诊断能力。"
研究人员强调，临床医生还必须排除其他可能的诊断，包括肺部疾病、贫血和神经肌肉疾病。还应考虑模仿HFpEF表现的疾病状态，包括瓣膜疾病、淀粉样变性和肥厚型心肌病。
向二级和三级医疗的诊断阶梯迈进
根据作者的说法，当患者进展到二级和三级医疗时，超声心动图变得更加可及，使得可以使用经过验证的诊断工具，如H2FPEF评分（用于确定HFpEF的概率）和心力衰竭协会-预测试评估、超声心动图和NP评分、功能测试、最终病因(HFA-PEFF)算法。这些评估工具的高分支持HFpEF诊断；然而，低分并不能排除它；中等分数需要进一步评估。
研究人员指出，运动负荷超声心动图(ESE)应作为最终的非侵入性诊断工具。关键参数包括E/e'比值，它反映左心室充盈压力，以及三尖瓣反流速度，它反映肺动脉压力。ESE的局限性包括敏感性差、技术挑战以及对肥胖患者的准确性受损。尽管存在这些限制，作者指出，ESE评分与临床结果密切相关。
当确定性至关重要时：有创血流动力学的作用
研究人员将有创运动血流动力学确定为确认HFpEF的金标准，特别是在患者持续存在不明原因的呼吸困难，或者尽管无创检查结果不一致或为阴性，但HFpEF的临床怀疑仍然很高的情况下。但他们警告说，这种测试的运动方案尚未完全标准化。诊断阈值包括静息肺动脉楔压(PAWP)至少15 mmHg，运动时PAWP至少25 mmHg。
作者总结道："目前，临床医生在仅基于阴性无创检查结果排除HFpEF时应谨慎。当仍然怀疑HFpEF时，有必要转诊至能够进行有创血流动力学评估的中心，或至少进行仔细的长期监测。"
关键要点
- HFpEF仍然存在漏诊，特别是在初级医疗中，这是由于症状隐匿和合并症重叠所致。
- 静息NP水平和超声心动图通常缺乏敏感性，尤其是对肥胖患者。
- 简单临床评分工具（HFpEF-ABA、BREATH2）可支持早期识别。
- 专科医疗工具如H2FPEF、HFA-PEFF和运动负荷超声心动图可提高诊断准确性。
- 当无创检查结果不确定时，有创运动血流动力学仍然是金标准。
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