心房颤动Atrial Fibrillation - Cardiology - MSD Manual Professional Edition

心房颤动

(A Fib)

作者：L. Brent Mitchell，医学博士，卡尔加里大学Libin心血管研究所

审阅人：Jonathan G. Howlett，医学博士，卡尔加里大学Cumming医学院

审阅/修订：2024年9月 | 修改：2024年12月

心房颤动是一种快速、不规则的心房节律。症状包括心悸，有时伴有虚弱、活动耐量下降、呼吸困难和晕厥前兆。心房血栓可能形成，导致栓塞性卒中的显著风险。诊断通过心电图进行。治疗涉及使用药物控制心率、使用抗凝剂预防血栓栓塞，有时通过药物或心脏复律转换为窦性节律。

（另见心律失常概述。）

心房颤动由多种电生理和结构性机制引发并维持。在病程早期，主要机制是局灶性自律性和微折返（驱动因素），主要起源于邻近心房的静脉结构（尤其是肺静脉）的肌肉袖。随后心房电重构促使功能性折返环路形成，包括主导环折返和旋转子（快速、局部折返螺旋波的时空激活波前组织，呈离心扩散）。最后，心房结构重构（包括心房纤维化）允许结构性折返（围绕解剖障碍物如瘢痕的折返性激活波前），加上其他现象，产生混乱的多心房波。在心房颤动中，心房不收缩，房室(AV)传导系统受到许多电刺激的冲击，导致不一致的冲动传导和不规则的心室率，通常处于心动过速范围内。

心房颤动是最常见的心律失常之一，影响美国300万至600万成年人。男性和白种人比女性和黑种人更容易发生心房颤动。发展为心房颤动的终身风险在男性约为25%，在女性约为20%。患病率随年龄增长而增加；50岁时约为1%，65岁时为1%至4%，80岁时为6%至15%。心房颤动往往发生在有基础心脏病的患者中。

心房颤动的并发症

心房收缩消失易导致血栓形成；脑血管栓塞事件的总体年风险为3%至5%，心房颤动约占所有卒中的20%至25%。卒中风险在老年患者以及有中重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜、甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、左心室收缩功能障碍或既往血栓栓塞事件的患者中更高。这些因素在预测未来血栓栓塞事件风险的评分系统（如CHA(2)DS(2)-VASc评分）中被考虑，该评分广泛用于没有中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜的患者（对于这些患者，无论CHA(2)DS(2)-VASc评分如何，都需要抗凝治疗）。系统性栓塞也可能导致其他器官（如心脏、肾脏、胃肠道、眼睛）或肢体功能障碍或坏死。

心房颤动也可能损害心输出量；心房收缩消失在正常心率下可使心输出量降低高达20%。这种降低通常耐受良好，除非心室率变得过快（如>140次/分钟），或患者原本就有临界或低心输出量。在这种情况下，可能会发生心力衰竭。

病因

心房颤动最常见的病因是：

• 高血压
• 冠状动脉疾病
• 心肌病
• 瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、三尖瓣反流
• 甲状腺功能亢进
• 暴饮酒精（假日心脏）

心房颤动较少见的病因包括：

• 肺栓塞
• 房间隔缺损和其他先天性心脏病
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD)
• 睡眠呼吸暂停
• 心肌炎
• 心包炎

孤立性心房颤动是指60岁以下患者中无明确病因的心房颤动。

心房颤动的分类

• 阵发性心房颤动：持续<1周并自发或通过干预转换为正常窦性节律的心房颤动。发作可能复发。
• 持续性心房颤动：持续>1周的心房颤动。
• 长期持续性心房颤动：持续>1年，但仍有恢复窦性节律的可能性。
• 永久性心房颤动：无法转换为窦性节律（该术语也包括决定不尝试转换为窦性节律的患者）。心房颤动存在时间越长，自发转换的可能性越低，心脏复律也越困难，因为心房重构（快速心房率引起的心房电生理变化，包括心房不应期缩短、心房不应期空间分散、心房传导速度减慢或这些的组合）。

心房颤动的症状和体征

心房颤动通常无症状，但许多患者有心悸、胸痛或心力衰竭症状（如虚弱、头晕、呼吸困难），特别是当心室率非常快时（通常为140至160次/分钟）。患者也可能出现急性卒中或其他器官因系统性栓塞而受损的症状和体征。

脉搏不规则，颈静脉脉搏中a波消失。可能出现脉搏短绌（心尖部心室率比手腕处触诊的脉率快），因为某些紧接前一次心跳的心跳左心室每搏输出量可能不足以产生外周压力波。

心房颤动的诊断

• 心电图(ECG)
• 超声心动图
• 甲状腺功能检查

心房颤动的诊断通过心电图进行（见图心房颤动）。表现包括：

• P波消失
• QRS复合波之间存在f（颤动）波；f波在时间和形态上不规则；基线波动率>300次/分钟，通常在V1导联中观察最佳，并非在所有导联中都明显
• 不规则的R-R间期

其他不规则心律可能在心电图上类似于心房颤动，但可通过离散P波或扑动波的存在来区分，有时通过迷走神经动作可使这些波更明显可见。肌颤或电干扰可能类似f波，但基础心室节律是规则的。

心房颤动也可能导致一种模仿室性早搏或室性心动过速的现象（Ashman现象）。当短R-R间期跟随长R-R间期时，通常会发生这种现象；较长的间期延长了希氏束下传导系统的不应期，随后的短R-R间期QRS复合波传导异常，通常呈右束支阻滞形态。

超声心动图和甲状腺功能检查在初始评估中很重要。

超声心动图用于评估结构性心脏缺陷（如左心房扩大、提示既往或现存缺血的左心室壁运动异常、瓣膜疾病、心肌病）并识别卒中的额外风险因素（如心房血液淤滞或血栓、复杂的主动脉斑块）。心房血栓更可能位于心房耳，在那里通过经食道超声心动图而非经胸超声心动图检测效果最佳。

警示与注意事项

心房颤动伴有宽QRS复合波可能提示Wolff-Parkinson-White综合征；在这种情况下，使用房室结阻滞药物可能是致命的。

心房颤动的治疗

• 使用药物或房室结消融进行心率控制
• 有时使用同步心脏复律、药物或心房颤动基质消融进行节律控制
• 预防血栓栓塞

心血流动力学不稳定的心房颤动患者可能需要住院。反复发作的患者不需要住院，除非其他症状提示需要住院。一旦病因得到管理，心房颤动的治疗重点是心室率控制、节律控制和预防血栓栓塞。

心室率控制

任何持续时间的心房颤动患者都需要心率控制（通常控制在静息时<100次/分钟），以控制症状并预防心动过速引起的心肌病。

对于快速率的急性发作（如140至160次/分钟），使用静脉注射房室结阻滞剂（剂量见表抗心律失常药物）。警告：当Wolff-Parkinson-White综合征涉及房室旁路时（由宽QRS持续时间指示），不应使用房室结阻滞剂；这些药物可能增加旁路传导频率，可能导致心室颤动。

如果怀疑儿茶酚胺过量（如甲状腺疾病、运动诱发病例），首选β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）也有效。地高辛效果最差，但如果存在心力衰竭可能更合适。这些药物可用于长期心率控制。

当单独或联合使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和地高辛无效时，可能需要胺碘酮。胺碘酮也可能将心房颤动转为窦性节律；然而，这种转换对未接受抗凝剂的某些患者可能不理想（见血栓栓塞预防）。

节律控制

对于因新发心房颤动直接导致心力衰竭或其他血流动力学障碍的患者，恢复正常的窦性节律可改善心输出量。在其他情况下，将心房颤动转换为正常窦性节律是最佳选择，但能够做到这一点的抗心律失常药物（Ia类、Ic类、III类）有不良反应风险，并可能增加死亡率。转换为窦性节律并不能消除对慢性抗凝的需要。

对于急性转换，可以使用同步心脏复律或药物。

在尝试转换前，心室率应控制在<120次/分钟，大多数患者应接受抗凝治疗（标准和方法见血栓栓塞预防），因为无论使用何种方法转换心房颤动，都会暂时增加血栓栓塞风险。

同步心脏复律（200焦耳双相波，必要时随后使用300和360焦耳双相波）可使约90%的患者转为正常窦性节律，尽管复发率较高。在手术前24至48小时内使用Ia类、Ic类或III类抗心律失常药物可提高手术效果和维持窦性节律。在心房颤动持续时间较短、孤立性心房颤动或有可逆病因的心房颤动患者中，心脏复律更有效；当左心房扩大（>5厘米）或存在显著的基础结构性心脏病时效果较差。

将心房颤动转换为窦性节律的药物包括Ia类（普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺）、Ic类（氟卡尼、普罗帕酮）和III类（胺碘酮、多非利特、决奈达隆、伊布利特、索他洛尔、维纳卡兰）抗心律失常药（见表抗心律失常药物）。一项荟萃分析报告了4小时特定药物心脏复律率，范围从约25%到65%；最有效的药物是静脉注射维纳卡兰、静脉注射氟卡尼、静脉注射普罗帕酮、口服氟卡尼和静脉注射伊布利特。除胺碘酮和索他洛尔外（它们也能减慢心房颤动的心室反应率），在心率控制之前不应使用这些药物。

具有口服制剂的转换药物也用于长期维持窦性节律（有或无先前心脏复律）。Cochrane综述发现抗心律失常药物疗效范围为33%至57%，其中胺碘酮最有效。然而，为此目的使用抗心律失常药物与更多不良事件相关，包括死亡率。对于仅在休息或睡眠时迷走神经张力高时发生的阵发性心房颤动，具有迷走神经溶解作用的药物（如丙吡胺）可能特别有效。运动引起的心房颤动可能通过β受体阻滞剂更好地预防。

对于某些能够通过症状识别发作的复发性阵发性心房颤动患者，一些临床医生提供单次口服负荷剂量的氟卡尼（≥70kg患者300mg，否则200mg）或普罗帕酮（≥70kg患者600mg，否则450mg），患者在出现心悸时自行服用（"口袋药丸"方法）。此方法必须限于没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏病的患者。其主要危害（估计为1%）是将心房颤动转换为缓慢的心房扑动，以1:1传导，范围在200至240次/分钟。通过同时使用抑制房室结的药物（如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以减少这种潜在并发症的发生频率。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)和醛固酮阻滞剂可能减轻为心房颤动提供基质的心肌纤维化，但这些药物在常规心房颤动治疗中的作用尚未确定。

心房颤动的消融手术

对于不适合心率控制或节律控制或这些方法失败的患者，可以进行房室结消融以引起完全性心脏传导阻滞；然后需要植入永久性起搏器。房室结慢径路消融（房室结改良）减少了到达心室的心房冲动数量，并消除了对起搏器的需求，但这种方法被认为效果不如完全消融，很少使用。

实现肺静脉与左心房电隔离的导管消融手术可以在不引起房室传导阻滞的情况下预防心房颤动。肺静脉隔离的成功率较低（60%至80%），主要并发症率较高（1%至5%），低于用于治疗室上性心律失常的消融手术。在未接受抗心律失常药物的患者中进行的随机试验显示，与药物治疗相比，消融后17个月随访期间心房快速性心律失常的复发率较低（约30%对约50%），且主要不良事件无显著差异。此外，荟萃分析表明，与药物治疗相比，导管消融降低了全因死亡率，这在合并心力衰竭的患者中最明显，并减少了阵发性心房颤动以及有或无心力衰竭的持续性心房颤动患者的住院率。因此，指南给予导管消融节律控制I类指征，适用于抗心律失常药物节律控制失败的心房颤动患者、合并射血分数降低性心力衰竭的患者，以及在心房颤动病程早期作为一线治疗的选定患者。

还有一种开放心脏手术消融程序用于心房颤动治疗（迷宫手术），但主要用于有其他开放心脏手术指征的患者，而非作为独立手术。

正在进行关于在明显成功的消融手术后是否需要继续长期口服抗凝的随机临床试验。指南建议根据与未接受消融的患者相同的指南进行消融后的长期抗凝，无论手术的明显成功率如何。

血栓栓塞的预防

长期预防血栓栓塞的措施针对某些心房颤动患者，取决于他们估计的卒中风险与出血风险（例如根据CHA(2)DS(2)-VASc评分和HAS-BLED工具）。

心房颤动抗血栓治疗的指南在不同地区有所不同。美国的指南如下：

长期口服抗凝剂治疗推荐用于以下心房颤动患者（I类推荐）：

• 中重度风湿性二尖瓣狭窄
• 机械人工心脏瓣膜（无论是否有心房颤动）
• 非瓣膜性心房颤动（即无中重度风湿性二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜），CHA(2)DS(2)-VASc评分男性≥2，女性≥3
• 肥厚型心肌病

这些患者的血栓栓塞年风险≥2%。

长期口服抗凝剂治疗对以下患者是合理的（IIa类推荐）：

• 非瓣膜性心房颤动且CHA(2)DS(2)-VASc评分男性为1，女性为2的患者

这些患者的血栓栓塞年风险在1%至2%之间。

长期口服抗凝剂治疗不推荐用于：

• 非瓣膜性心房颤动且CHA(2)DS(2)-VASc评分男性为0，女性为1的患者

这些患者的血栓栓塞年风险<1%。

以下建议适用于抗凝方法：

• 心房颤动和机械心脏瓣膜的患者使用华法林治疗（I类推荐）。
• 心房颤动和中重度风湿性二尖瓣狭窄的患者使用华法林治疗（I类推荐）。
• 接受口服抗凝剂治疗的非瓣膜性心房颤动患者给予华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班（I类推荐）。
• 使用华法林时，目标国际标准化比值(INR)为2.0至3.0。
• 对于有资格使用华法林（或其他维生素K拮抗剂）或非维生素K拮抗剂抗凝剂（如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）进行抗凝治疗的患者，优先选择非维生素K拮抗剂抗凝剂（I类推荐）。
• 阿司匹林单药治疗不推荐用于预防血栓栓塞。

在肾功能中度以上受损的患者中，这些一般指南会有所改变，随着肾功能损害从慢性肾脏病1、2和3期（eGFR > 30 mL/分钟[I类推荐]），到慢性肾脏病4期（eGFR 15至30 mL/分钟[IIa类推荐]），再到慢性肾脏病5期（eGFR < 15 mL/分钟或透析[IIb类推荐]），对抗凝的倾向逐渐降低。

由于90%的非瓣膜性心房颤动患者的左心房血栓位于左心耳，此类患者的卒中预防可通过外科结扎左心耳或经导管装置封堵来实现。指南给予左心耳封堵在CHA(2)DS(2)-VASc评分≥2的心房颤动患者中IIa类指征（当适当的抗血栓治疗禁忌时），以及基于患者偏好的IIb类指征。

患者的出血风险可以通过多种预后工具中的任何一种来估计，其中最常用的是HAS-BLED（见表HAS-BLED工具预测心房颤动患者出血风险）。HAS-BLED评分最适合用于识别可修改以降低出血风险的条件，而不是用于识别出血风险较高不应接受抗凝的患者。

心脏复律患者血栓栓塞的预防

指南建议在心脏复律期间采取以下预防措施：

• 如果心房颤动存在>48小时，患者通常应在药物或直流电转换前接受口服抗凝剂治疗>3周。如果需要立即心脏复律，建议在心脏复律前进行经食道超声心动图(TEE)以排除心房血栓。如果TEE未显示左心房血栓，抗凝可以在转换前较短时间内给予。心脏复律后应继续抗凝至少4周（每项均为I类推荐）。
• 如果心房颤动存在<48小时且CHA(2)DS(2)-VASc评分≥2，且未进行>3周的治疗性抗凝，则应在心脏复律前进行TEE以排除左心房血栓（IIb类推荐）。
• 如果心房颤动存在<12小时且CHA(2)DS(2)-VASc评分0至1的患者，复律前TEE和复律期间抗凝的益处尚不确定（暗示，尽管没有明确说明，后一组患者可能在没有复律前TEE或复律前抗凝的情况下进行心脏复律）。

警示与注意事项

• 可能的情况下，在尝试将心房颤动转换为窦性节律之前给予抗凝。

• 转换为窦性节律并不能消除符合标准的患者对慢性抗凝的需要。

要点

• 心房颤动是一种不规则的心房节律，可能是发作性或持续性的。
• QRS复合波通常窄；宽复合波可能与心室内传导缺陷或Wolff-Parkinson-White综合征有关。
• 患者应进行心电图、超声心动图和甲状腺功能检查。
• 心率通常控制在静息时<100次/分钟；一线药物包括β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）。
• 恢复窦性节律并不能消除对抗凝的需要，但可能有助于持续症状或血流动力学障碍（如心力衰竭）的患者；可以使用同步心脏复律或药物。
• 预防卒中需要对有血栓栓塞风险因素的患者进行长期口服抗凝。
• 心脏复律前通常需要抗凝。

【全文结束】