T 发生在患者病房内的暴力死亡现场刚被清理干净不久，一名男子就在忧心忡忡的家人陪同下抵达斯旺斯顿中心办理入院手续。他们向这家位于吉朗的精神科病房的工作人员问道：“我怎么知道他在这里是安全的？”
这个问题让工作人员感到沉重——十多年来，他们一直就巴旺健康管理的这家中心内部日益严重的安全隐患发出警告。“他们问得对，”一名资深精神卫生工作者告诉本报，“他们有这样的担忧是合情合理的——我无法保证他会安全。”
这位家人的担忧完全有理由。
旋转门时刻
几天前，一名31岁的海顿男子在自己的房间内被杀，据称是被另一名患者杀害，而后者就住在他隔壁房间。这两名男子共用一间浴室。2月22日凌晨，工作人员发现该男子躺在自己房间的地板上，身体周围散落着玻璃碎片，另一名患者则站在他身旁。
遇害男子因相对轻微的治疗入院，被安排到斯旺斯顿中心的一间“老旧病房”。该中心的陈旧布局意味着两名患者必须共用一间浴室，仅隔着一道薄薄的、无法锁上的沙龙式门，工作人员表示这种设计已不符合安全标准。工作人员在夜间查房时注意到该患者从自己房间失踪，于是开始疯狂搜寻，但不用走远就找到了他。
警方迅速包围了该精神科病房，凶杀案侦探正在调查这起死亡事件。工作安全局和巴旺健康也在进行内部调查。受创伤的工作人员一直在问同一个问题：为什么他们的担忧多年前没有得到重视？
“我觉得这件事一直被掩盖了，”一名工作人员说，他经常担心将处于精神危机中的患者安排到需要与他人共用浴室的房间。“工作人员对于如何做好本职工作感到非常不安。大家都很悲伤，因为有人来接受治疗，而他来治疗的问题本来也可以在社区中解决。这让人难以理解。”
巴旺健康表示因患者死亡正在接受警方调查，无法进一步评论。一位发言人说：“所有事件都通过既定的治理流程进行审查，以识别、评估和应对任何临床和操作风险，并支持持续的质量和安全改进。”
“高风险”区域
2019年6月，巴旺健康向维多利亚州的精神健康皇家委员会提交了一份文件，其中承认了一个严峻的事实：斯旺斯顿中心的条件已变得非常危险，以至于吉朗大学医院被维多利亚警方指定为高风险公共区域。这一令人震惊的划分源于该中心内部报告的暴力事件和袭击事件的激增。警方已做好准备，一旦接到呼叫就迅速响应。文件写道，袭击事件，尤其是在住院环境中，经常发生。
其原因复杂而多样：急性精神疾病、患者抵达时病情比以往更严重且需求更复杂、攻击性上升、药物中毒和戒断、过度拥挤、自由受限以及严重缺乏将患者安全转移到社区的地方，这导致患者在病房内住院时间延长。巴旺健康的精神科服务也难以吸引和留住精神科医生、心理学家、相关健康工作者、职业治疗师和社会工作者。文件写道：“暴力水平不断上升，尤其是在住院环境中，加上早期服务获取困难、密集支持获取不足以及基础设施规划不力，是导致员工留存率低的重要因素。”文件还警告说，该中心的工作人员暴露在“显著的激动、痛苦和暴力水平”之下。
黑色代码
在巴旺健康向皇家委员会提交文件后几天内，一名72岁的女性被收入斯旺斯顿中心拥有26张床位的急性病房，以调整她的药物。她入院不到一周，正在适应新治疗时，一名年轻男子因紧急护理被收治。这名男子没有被安置在斯旺斯顿中心更安全的四人间病房，而是在2019年6月22日晚被安排住进了急性病房。
在精神病发作期间，这名男子将病房拆得七零八落。他挥舞着灭火器和任何他能拿到的东西，砸毁了急性中心，并严重袭击了那名女性。根据该中心的黑色代码程序，夜班工作人员被迫躲在一个安全的房间里，任由暴行发生。更糟糕的是，“高风险公共区域”的划分本应触发警方快速响应，但工作人员甚至无法打电话。“我们携带的手机无法拨打外部电话，无法拨打‘000’，”工作人员说。袭击持续了几个小时。那位72岁的女性幸存了下来，但留下了永久性伤害，并于2023年向巴旺健康提起了诉讼。
“那次事件让很长一段时间里大家都心有余悸，现在仍然如此，”一名工作人员告诉本报。“如果某人攻击性很强，我们被告知要撤退，保护自己，并呼救。很多时候你会感到非常糟糕，因为你把其他人留在那里。显然，你让他们回房间或远离现场，但有些人就是能进入别人的房间。”
医院和工作安全局分别对安全漏洞以及斯旺斯顿中心条件对员工和患者构成的更广泛风险进行了审查。巴旺健康没有回答有关审查或其后续行动的问题。然而，消息人士表示，一些黑色代码应对协议得到了改进，病房的布局也进行了调整以使其更安全。但工作人员——以及此后发生的悲剧性连锁事件——表明这些改变收效甚微。“我感觉从那以后每年都有一两起事件，”一名工作人员说，“所以不幸的是，我有点预期每年都会发生什么事。”
突然的死亡
2021年4月26日上午8点15分，艾莉森·娜奥米·伊格尔在斯旺斯顿中心的房间内被发现死亡。这位来自利奥波德的44岁女性原定当天晚些时候出院，这是她一年内第三次非自愿住院。在最后一次住院期间，伊格尔一直存在包括睡眠呼吸暂停在内的呼吸问题，以至于工作人员被要求整夜监测她的呼吸，观察她的胸部起伏。
法医病理学家指出，伊格尔正在接受治疗的精神分裂症会增加猝死风险。她正在服用的抗精神病药物也可能带来呼吸问题的风险，包括罕见情况下的致命性心律失常。巴旺健康的临床审查得出结论，伊格尔服用的镇静剂符合常规做法，之前也没有给她带来过问题。但审查也强调了需要加强巴旺健康的几个流程，包括更定期地审查镇静剂、制定更明确的政策为患者提供心脏扫描，以及制定更清晰的夜间监测规则。
在2024年的裁定中，验尸官保罗·劳里确信伊格尔获得了适当剂量的药物，且剂量在接受的临床范围内，并认定她的死亡没有可疑情况。“我不能以足够的确定性说给伊格尔女士使用的药物导致了她的死亡，”验尸官认定。“虽然巴旺健康审查中发现的问题不是原因，但由此产生的建议正确地指向了临床实践的改进。我也确信已经采取了适当措施来解决审查中发现的问题。”
调查深入更多死亡事件
2022年12月，另一名患者在急性精神科病房接受治疗期间自杀身亡，但对该事件的调查仍在进行中，很少细节被公布。2024年4月，另一名患者——一名54岁女性——在斯旺斯顿中心被发现死亡后，启动了验尸调查。此调查也在进行中。2025年1月，工作安全局对一起死亡事件进行调查后，巴旺健康面临两项未能确保非雇员人员不接触健康和安全风险的指控。该案件目前正在法庭审理中。
一位母亲的悲痛
斯旺斯顿中心本应是李·约翰逊22岁孩子贝拉米·涅托的安全之所，涅托在到达该中心时已有自杀倾向。但涅托——一名认同为非二元性别的生理女性——于2024年6月在自己的房间内被发现死亡，此前数天刚在同一病房尝试自杀。家属正以疏忽为由起诉巴旺健康。
当得知凶杀案侦探正在调查上个月一名患者据称被另一名患者杀害的事件时，约翰逊表示她和家人心碎了。“这绝对令人心碎，”她说。“我曾希望在贝拉米事件之后情况会改变。那里缺乏监管，矛盾发生时缺乏解决方式，这与两起死亡事件直接相关。”
据称，涅托在死亡前一晚被从护士站附近的高观察病房转移到了病房中更偏僻的房间，此前她们据称遭到另一名患者的抢劫、骚扰和攻击。约翰逊说，她曾多次要求将该患者转移到另一个病房或远离她的孩子。她声称，那名患者当着她的面多次对涅托进行言语攻击。他们还据称闯入涅托的房间，偷走了她们的物品，包括一本艺术日记，并毁坏了她们妹妹送给她们的手工卡片。“这击垮了贝拉米。她们心碎了……她们再也受不了了，”约翰逊说。
家属还声称，在涅托死亡前的几个小时里，观察时间从15分钟改为每小时一次。他们表示，这意味着涅托在自杀倾向期间被单独留下了很长时间。“我以为贝拉米是安全的。我以为他们会保护她们，”约翰逊说。“如果我知道他们没有检查她们，我绝对不会在离别时间走出那扇门。我会留下来，我会陪着她们。”约翰逊说，贝拉米是一个“不可思议、充满爱心、慷慨的人”。她说，她之所以公开讲话是因为她绝不想让另一个家庭在斯旺斯顿中心经历她所经历的一切。“我直接追究他们的责任，”她说。“我想让人们知道那里发生了什么，如果他们有亲人住在里面，要相信自己的直觉，说‘不，这还不够好’。”
“这是一个地狱般的地方”
另一名吉朗女性，其兄弟多年来因精神健康问题频繁入住斯旺斯顿中心，她说她曾多次向工作人员提出安全和隐私方面的担忧。这位匿名女性（因隐私原因和保护其兄弟而要求不具名）说，她发现工作人员并不总是检查访客的包，这让她感到震惊。“我只是觉得那里真的缺乏安全和领导力，”她说。她还声称，敏感的患者和访客信息被暴露在前台柜台上。本报看到了该女性关于中心安全和隐私问题的文件记录，包括2023年向维多利亚州健康投诉专员提交的书面投诉。她说，压垮她家的最后一根稻草是，她的兄弟——她形容为“完全偏执”、正在经历严重精神健康发作——在家人不知情的情况下被出院并送上了一辆出租车。
更广泛的问题
法医精神病学家拉詹·达吉医生并未直接参与吉朗的凶杀案，但他表示，斯旺斯顿中心患者在进入急性病房之前很久就面临问题了。由于被要求提供专家证据的凶杀案数量增加，达吉去年联系了其他法医精神病学家，想了解他们是否也有同样的经历，即未经充分治疗的患者卷入本可预防的死亡事件。他们痛苦的反馈令人震惊。这现在已导致一个更正式的研究项目，以分析维多利亚州法院系统中患有精神障碍并被指控谋杀的人数。工作仍在进行中，但在初步阶段，该州九位顶尖法医心理学家透露，仅在2024年和2025年，他们就被要求评估39名患有精神疾病的个人，作为谋杀辩护的一部分。
达吉说，这些案例显示了一个明显的趋势，大多数凶杀案涉及有已知且长期疾病的人，但他们未能从超负荷的卫生系统和医院获得及时或充分的治疗。“我确信吉朗的医院存在问题，但即使有这些问题，如果我们没有系统性的失败——意味着我们有大量未经治疗的人没有得到他们所需的护理——这可能也不会发生，”达吉说。“然后，当他们住院时，他们病情非常严重，而且身处难以容纳他们的服务机构。这些问题发生在一个完全不适合用途的系统中。这只会发生在其他地方。”
澳大利亚和新西兰皇家精神科医师学会维多利亚分会主席西蒙·斯塔弗雷斯副教授将这起凶杀案描述为“毁灭性的、令人痛苦且极其罕见的事件”。“这是可能发生的最糟糕的事情之一，即在护理中失去某人，”他说。“我的心与逝者家属同在，也与被指控犯罪者的家属同在。”斯塔弗雷斯表示，尽管维多利亚州近年来努力改善对精神健康问题人士的护理，但这样的悲剧表明仍有很长的路要走。“你能得出的最无益的结论之一就是精神健康改革已经完成，”他说。“当发生这样的事件时，我们发现自己会问，我们能做得更好吗？我们如何防止这种情况再次发生？这对我们系统的各个层面意味着什么？”
警方尚未就此男子死亡提出刑事指控。据信，被指控杀害31岁男子的患者病情太重，无法接受警方讯问。他已被转移到墨尔本一家医院的安全精神科病房。
斯旺斯顿中心的工作人员表示，影响全州精神健康患者和服务的种种问题正在他们的病房内放大。一名精神健康工作者告诉本报：“新的《精神健康法》也让情况变得更难，因为我们试图减少限制，但这却让其他人陷入危险。我们尝试将那些（攻击性）患者在高级护理区护理一段时间，但总有一个时刻他们必须回到病房，而你永远不能完全说他们对其他人是安全的。”他们说，人员短缺和患者更复杂的需求也增加了压力。
一位发言人表示，政府无法对个别案件以及维多利亚警方正在调查的事项发表评论。“这是一起令人深感痛苦的事件，”政府发言人说。“我们向逝者的亲人和中心的工作人员致以最深切的哀悼。”
但对于斯旺斯顿中心的工作人员来说，2月22日凌晨发生的破坏和悲剧仍然记忆犹新。通过健康与社区服务工会发言的工作人员表示，认识受害者的员工一直被蒙在鼓里，不了解发生了什么，这加剧了他们的悲痛。“就像不知道一个朋友发生了什么以及他们是怎么死的一样，”他们说。“我们从其他同事那里得到零碎的信息，然后自己拼凑起来。没有结束感，我认为这就是为什么很难从这件事中走出来。”
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