摘要
急性缺血性卒中与ST段抬高型心肌梗死同步发生，即所谓的心脑梗死，是一种罕见且具有挑战性的急症，其治疗优先级相互冲突。目前尚无明确的指南来指导此类情况的管理。一名63岁男性，患有未控制的高血压，表现为48小时进行性呼吸困难和上腹不适，随后突发左侧偏瘫和构音障碍。入院时，脑部CT显示右侧大脑中动脉梗死，无出血。心电图显示下壁STEMI，肌钙蛋白水平升高。鉴于出血风险高，推迟了紧急冠脉造影。采用了保守治疗策略，使用阿司匹林和中等剂量低分子肝素，并在神经影像学检查后六小时内开始给药。患者的神经功能逐渐改善，美国国立卫生研究院卒中量表评分从入院时的17分降至出院时的10分，改良Rankin评分为3分。一个月后，患者报告心绞痛复发。冠脉造影显示右冠状动脉自发再通，成功实施了经皮冠状动脉介入治疗并植入三个支架。该病例展示了基于神经功能严重程度和血流动力学稳定性的卒中优先策略。抗血栓治疗平衡了缺血和出血风险。及时的神经功能改善使得延迟但成功的血运重建成为可能，强调了个体化治疗在心脑梗死中的重要性。
引言
ST段抬高型心肌梗死与急性缺血性卒中同步发生，即所谓的心脑梗死，是一种罕见但危及生命的疾病，在缺血性卒中患者中的估计患病率为0.009%。这种情况呈现出一个治疗悖论，因为每种疾病的治疗策略，即针对STEMI的快速冠脉血运重建和针对卒中的谨慎性脑再灌注，可能相互排斥，甚至在同时应用时有害。例如，对STEMI至关重要的抗血小板或抗凝治疗可能增加大面积脑梗死出血性转化的风险。
当前的循证指南，包括美国心脏协会/美国卒中协会的急性缺血性卒中指南和欧洲心脏病学会的急性冠脉综合征指南，均未对STEMI和卒中的同步管理提供具体建议。在缺乏共识的情况下，已有文献报道了个体化的治疗方法。在大面积梗死或NIHSS评分高的患者中，通常首选卒中优先策略，因为脑出血的风险超过了心脏治疗的紧迫性。相反，在不稳定患者，如心源性休克、持续胸痛或恶性心律失常患者中，心脏优先的方法可能是合理的。
本报告介绍了一例在急性神经功能阶段采用保守药物治疗，随后成功进行延迟冠脉成形术的心脑梗死病例。治疗方案的选择基于神经功能严重程度、无血流动力学不稳定，以及心脏病学与神经病学团队的密切协作。
病例展示
一名63岁男性，有未控制的高血压病史和2021年左股骨转子间骨折史，因进行性呼吸困难和上腹不适48小时，伴左侧偏瘫和构音障碍，就诊于当地医疗机构。随后被送至急诊科进行评估和处理。
入住重症监护室时，患者意识清醒但混乱，左侧上肢单瘫，左下肢轻瘫，面部受累，构音障碍。神经功能严重程度评分为NIHSS 17分。生命体征显示血压130/65毫米汞柱，心动过缓48次/分。室内空气下血氧饱和度为98%。心血管检查显示心音正常，无杂音。心电图证实房颤伴下壁导联STEMI。
初步实验室检查显示肌钙蛋白I升高至252纳克/升。其他实验室检查显示白细胞增多，C反应蛋白升高，血红蛋白正常，血小板计数正常，凝血功能正常。住院期间肾功能监测保持稳定。
非增强脑部CT扫描显示右侧大脑中动脉浅支区域急性缺血性梗死。
经胸超声心动图显示左心室射血分数保留，二尖瓣和主动脉瓣轻度反流，右心腔扩大伴右心室功能障碍，无左心室心尖血栓证据。
进行了全面的病因学检查。尽管房颤被认为是卒中最可能的原因，但仍进行了全面的诊断评估以排除其他机制。颈动脉超声显示无明显的颅外颈动脉狭窄。神经影像学未发现需要机械取栓的大动脉粥样硬化闭塞。病因学实验室检查，包括凝血功能、炎症标志物和血栓形成倾向筛查，未发现高凝状态或系统性血管炎的 evidence。尽管进行了广泛评估，但未发现其他机制，卒中最终被归类为继发于房颤的心源性栓塞。
鉴于显著的神经功能受累和高出血性转化风险，多学科决定推迟紧急冠脉造影。取而代之，采取了保守药物治疗策略，使用阿司匹林和中等剂量低分子肝素，在神经影像学检查后六小时内开始给药。急性期血压维持在140/90毫米汞柱以下。第二天复查脑部CT显示一个孔洞性脑腔，无出血性转化，与梗死演变相符。
患者的神经功能逐步改善：第三天意识完全恢复，左下肢运动功能部分恢复，但上肢单瘫持续存在。NIHSS评分从入院时的17分降至第三天的13分和出院时的10分，改良Rankin评分为3分。住院期间血流动力学稳定，患者被转至心内科进一步评估。
在随后的住院期间和出院前，鉴于已确认与房颤相关的心源性栓塞机制，并经过多学科同意，抗凝治疗升级为按体重调整的治疗剂量低分子肝素。同时维持密切的神经功能监测以最大程度降低出血风险。
冠脉造影显示右冠状动脉完全闭塞，与先前怀疑的罪犯病变一致。
患者住院期间血流动力学保持稳定，在神经功能稳定并开始药物治疗后出院。后续进行门诊随访，包括临床监测和持续神经康复。
在初始事件发生一个月后，患者报告心绞痛复发。冠脉造影显示先前闭塞的右冠状动脉自发再通。这一有利的演变使得右冠状动脉的成功经皮冠状动脉介入治疗成为可能，显示为孤立的单支血管病变。由于存在抗性动脉粥样硬化斑块以及初始导丝通过病变部位困难，手术技术上具有挑战性。然而，最终成功实现了导丝通过和支架植入，恢复了最佳冠脉血流。
出院时，经神经科团队同意，开始使用阿哌沙班进行口服抗凝治疗。考虑到近期PCI和房颤的存在，最初处方了三联抗血栓治疗，包括阿哌沙班、阿司匹林和氯吡格雷。该方案仅维持一周，之后停用阿司匹林以降低出血风险，并继续使用阿哌沙班和氯吡格雷的双联治疗。该策略符合当前ESC针对需要抗凝且近期接受PCI的高出血风险患者的指南。患者出院时还使用了β受体阻滞剂、高剂量他汀类药物，并接受支持性神经康复治疗。
讨论
急性缺血性卒中与STEMI同步发生，常被称为心脑梗死，是一种极为罕见的临床情况，由于紧急冠脉血运重建和脑再灌注的治疗优先级冲突，构成了巨大的治疗挑战。急性心肌梗死和急性缺血性卒中各有完善的循证治疗方法；然而，它们的同时出现造成了一个治疗悖论，即针对一种疾病的治疗可能显著增加脑梗死出血性转化的风险。
目前尚无管理心脑梗死的共识指南，主要因为其罕见性以及文献报道中临床表现的异质性。最近的一篇病例报告描述了一名合并急性STEMI和右侧大脑中动脉卒中的67岁男性，接受了替奈普酶治疗，随后进行了机械取栓，获得了良好的临床结局，这说明了在具备神经介入能力的中心，当卒中和心肌再灌注均可紧急处理时的一种潜在策略。
保守性神经优先策略：有病例报告了初始单独使用静脉溶栓治疗卒中，随后在溶栓被认为是安全的且在卒中时间窗内时，进行延迟冠脉介入或支持性治疗。然而，此类报告的结局好坏参半，心肌进展的风险仍然令人担忧。
延迟或分阶段PCI：几位作者强调根据临床严重程度、神经功能缺损和出血风险进行个体化治疗。一项对94例并发心脑梗死病例的荟萃分析显示，与单纯药物治疗相比，接受联合PCI和机械取栓治疗的患者在短期和90天结局方面更好，表明在具备协调干预能力的中心有获益。
同步或混合方法：少数病例报告描述了创新的混合策略，包括在多学科协调下，一次手术完成同步冠脉内和脑动脉内溶栓，或联合PCI与机械取栓，但这些仍属于个案报道，且依赖于先进机构的能力。
此外，多个病例系列，包括与Trousseau综合征或其他高凝状态同时发生的报告，强调了病理生理学的复杂性和需要量身定制的管理方案。
在本例患者中，神经功能严重程度和高出血性转化风险指导了初始保守药物治疗方法，优化抗血栓治疗以平衡脑部风险和心肌缺血。无血流动力学不稳定或难治性心律失常为延迟最终冠脉血运重建提供了窗口期。该策略与某些病例报告一致，这些报告提倡在即刻侵入性策略带来不成比例的神经风险的情况下，采用延迟或分期血运重建。一个月后成功的PCI支持了在特定患者中，尤其是在神经功能稳定且脑梗死急性期已过的情况下，采用该方法的可行性。
已有几种假说被提出来解释并发心脑梗死，包括心脏血栓同时栓塞至脑和冠状动脉、房颤伴多区域栓塞，或原发性脑梗死通过自主神经失调触发心脏事件。机制的异质性强调了全面诊断评估的重要性。Habib等人的荟萃分析基于早期神经和心脏恢复、院内死亡率和90天改良Rankin评分定义了结局，同时通过按治疗方式和初始临床严重程度分层来考虑病例异质性。在本例中，心电图记录但先前未诊断的房颤支持心源性栓塞机制，有利于早期抗凝，并影响了保守策略的选择。尽管机构具备能力，但鉴于无大血管闭塞、高NIHSS评分以及需要最大程度降低脑出血风险，未进行联合或混合再灌注方法。抗血栓管理逐步升级：从初始的阿司匹林和中等剂量低分子肝素过渡到PCI后的三联疗法，一周后减少至阿哌沙班加氯吡格雷。这种循序渐进的方法优先考虑了神经安全性，同时保持了对冠状动脉的保护。
鉴于心脑梗死历史上与不良预后相关，病例汇总分析显示出院时死亡率约三分之一，90天时近一半，因此个体化、多学科的决策至关重要。在具备混合治疗能力的中心就诊的患者可能受益于协调的PCI和神经介入方法。相反，对于大面积脑梗死或出血风险过高无法接受的患者，初始采用保守药物治疗和分期血运重建可能是最佳管理方法，正如此例所示。
进一步的研究应优先建立前瞻性登记系统、标准化病例报告要素，并制定心脑梗死管理的共识路径，尤其是在急性双重损伤情况下抗血栓治疗时机和安全性方面。
结论
本病例强调了在特定患者中采用保守的、神经优先的方法管理并发急性缺血性卒中与STEMI的可行性。鉴于无血流动力学不稳定、高出血性转化风险以及新发房颤引起的心源性栓塞证据，延迟血运重建在神经功能稳定后被证明是安全且有效的。虽然这种管理策略仍属假设生成而非实践指导，但对于表现为大面积脑梗死、高NIHSS评分或高出血风险的患者，可以考虑采用。延迟PCI的关键选择标准可能包括血流动力学稳定、无恶性心律失常以及无导致持续缺血的大血管冠脉闭塞。未来，前瞻性登记系统、标准化的病例定义和治疗算法对于指导这一罕见但高风险场景下的循证决策至关重要。
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