突发心脏骤停患者往往没有先前诊断

Sudden Cardiac Arrest Victims Often Have No Prior Diagnosis

一名看似健康的年轻女子在意大利一所大学上课时突然倒地。对于许多人来说，这种医疗紧急情况可能会以悲剧告终。但在这一案例中，她的朋友迅速取来自动体外除颤器（AED），为她实施了恢复正常心跳所需的电击。最终，她完全康复，未来充满希望。

这个真实故事是突发心脏骤停患者的最佳结果，但专家表示，这样的幸运案例仍然极为罕见。根据2019年一项针对12个国家的研究，仅有6%到22%的院外心脏骤停患者能够幸存下来；这一比例在不同国家甚至同一国家内部差异巨大。尽管医学界对可能导致心脏骤停的潜在心肌病、心律失常和冠状动脉疾病的识别和治疗取得了进展，但突发心脏骤停仍占所有心脏病死亡的一半，并且在总死亡人数中占显著比例。

大约一半的心脏骤停发生在从未被诊断出患有心脏病的人群中。

筛查人群中的心脏病、治疗这些疾病并在所有其他方法失败时及时复苏患者可以挽救生命。然而，专家指出，还需要更多的警惕性、公众意识和研究。“这是一个社会问题，也是一个经济问题，”巴黎欧洲乔治·蓬皮杜医院的心血管和心脏电生理学专家埃洛伊·马里容（Eloi Marijon）博士说。

Marijon是2023年《柳叶刀》委员会报告的合著者之一，该报告呼吁采取多学科行动以减少全球范围内突发心脏死亡的负担。

多种原因，一个结果

“突发心脏死亡是一种死亡模式，而非疾病，”Marijon说，“但它是一种独特的死亡模式。你已经死亡，但在几分钟内仍然可以逆转。”

印度海得拉巴Medicover医院的心脏科医生兼电生理学家库马尔·纳拉亚南（Kumar Narayanan）博士表示，多种心脏疾病可能形成导致心脏骤停的‘基质’。他还补充道，必须具备一种‘触发因素’，例如急性缺血、电解质失衡或药物作用。此外，通常调节心律的自主神经系统必须失效。

由于许多心脏疾病都可能导致心脏骤停——而患者可能甚至不知道自己患有这些疾病——预防和治疗突发心脏骤停变得极具挑战性。

突发心脏骤停有不同的表现形式。在35岁以下人群中，主要原因是结构性和电生理性心脏异常，而在老年人中，主要原因则是冠状动脉疾病。然而，专家们表示，他们开始注意到年轻人因冠状动脉疾病导致的心脏骤停病例增加。

媒体对运动员在运动过程中突然倒地的报道引起了人们对年轻人心脏骤停的关注。根据2015年对全美大学生体育协会（NCAA）数据库的一项研究显示，虽然这种情况非常罕见，但突发心脏死亡是17至24岁从事各种运动的运动员死亡的最常见医学原因。

伦敦圣乔治大学医院的心脏科医生桑贾伊·夏尔马（Sanjay Sharma）博士表示，在35岁以下的运动员中，导致心脏骤停的许多病症都是遗传性的。他是2024年一篇关于年轻运动员突发心脏死亡评论的合著者。

在一项针对运动员猝死的登记研究中，研究人员通过心脏病理学家检查发现，在许多情况下，“心脏或冠状动脉没有任何问题”，Sharma报告称。“这是突发心律失常死亡。为什么会发生这种情况？如果我们全面检查一级亲属，会发现40%的家庭存在遗传性电生理原因。”

为了防止此类死亡，一些司法管辖区和体育协会已经开始对运动员进行赛前心脏筛查。Sharma说：“无论我们采取何种方式来识别这些年轻人，从伦理或道德角度来看，它必须简单易行且实用。”

在美国，筛查包括体检和个体及家族病史。根据美国心脏协会和美国心脏病学会联合发布的科学声明，建议进行心电图（ECG）检查，但不强制要求，因为成本和假阴性及假阳性结果率较高。相比之下，欧洲心脏病学会建议进行12导联心电图筛查。

数据支持这种方法。在意大利，心电图筛查是强制性的，根据2006年的一项研究，运动员每年每10万人中心脏骤死的发生率从3.6例下降到0.4例。相比之下，2015年的NCAA研究发现，运动员每年每10万人中突发心脏死亡的发生率为1.9例。

然而，没有任何测试能够检测出所有病例。而且，测试必须重复进行，Sharma说。“一次性筛查是不够的，”但他补充说，最佳筛查频率——是每年一次还是每两年一次——尚不清楚。

此外，这种筛查可能会出现假阳性结果。例如，高强度运动会导致心脏出现良性变化，通常被称为“运动员心脏”，这可能在心电图或影像学检查中表现为心肌病。在一些运动员中，主要是参加耐力运动的男性，心室的尺寸会发生变化，而在另一些运动员中，主要是从事团队运动的黑人男性，左心室壁可能会增厚。他解释说，需要进一步的影像学检查和测试来区分这些无害的变化和严重的心脏疾病。

对于大多数老年人来说，冠状动脉疾病仍然是心脏骤停的主要潜在原因，尽管对其发病率的估计有所不同。心脏骤停可能是由心力衰竭或心肌梗死急性期引起的。大多数国家人口老龄化意味着突发心脏骤停的发生率可能会增加。

专家一致认为，预防的基本原则与冠状动脉疾病相同：更好地筛查心血管风险因素，及时调查可能的缺血或心力衰竭，并在发现疾病时进行有效治疗。

当心脏骤停发生时

当突发心脏骤停发生时，最初的几分钟决定生存率。据估计，如果不采取干预措施，生存率不到10%。如果有人目击了心脏骤停，生存的可能性翻倍，Sharma说。如果立即开始心肺复苏（CPR），生存率提高三倍；如果在最初几分钟内进行除颤，生存率则提高五倍。

由于高度可见的戏剧性救援以及悲惨但可避免的死亡事件，CPR和AED已成为改善突发心脏骤停后生存率的重要工具。然而，这些方法的部署不仅是医学问题，也是公共政策问题。

由于运动员突发心脏骤停的风险众所周知，许多司法管辖区已在体育设施中安装了AED。研究表明，CPR和AED可以提高运动期间心脏骤停后的生存率——在瑞士，生存率从15%提高到55%，而在瑞典则高达70%——尽管心脏骤停的发生率保持不变或上升。

最近一项针对美国马拉松和半程马拉松的RACER 2研究显示，2010年至2023年间的心脏骤停率与2000年至2009年间的相似，但突发心脏死亡率却下降了一半。亚特兰大埃默里大学运动心脏病学创始主任乔纳森·金（Jonathan Kim）博士表示，2012年RACER 1研究报告了马拉松期间发生的突发心脏骤停和死亡数量后，比赛的应急准备得到了改善。

到RACER 2研究进行时，所有在评估的马拉松比赛中倒下的跑步者都接受了旁观者的CPR，几乎所有人都接受了除颤，从而导致死亡率大幅下降。

在一些地区，公共场所如交通枢纽和办公楼中安装了AED，但在其他地区却没有。摩纳哥到处都有除颤器，“你不可能错过它们，”Sharma说，而肯尼亚甚至缺乏基本设备，如心电图，更不用说AED了。

意大利塞尼加利亚市的官员一直在居民区安装AED，以提高在家突发心脏骤停患者的生存率。“你应该在公寓楼内配备AED，就像灭火器一样，”意大利帕维亚Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo医院的心脏科医生西蒙·萨瓦斯塔诺（Simone Savastano）博士说，他是2020年关于这些设备文献综述的撰写者之一。“如果你在入口处有一个，每个人都知道那里有AED。在紧急情况下，他们可以跑下楼并使用它，”Savastano说。

然而，安装AED只是第一步。巴黎有许多公共场所配备了AED，但其中40%无法使用，Marijon说。“把它挂在墙上很好，但你必须维护它，”他说。

Marijon和Narayanan指出，法律应要求配备AED，就像灭火器一样，还需要善意保护法，免除使用AED的旁观者的责任。然而，德克萨斯大学西南医学中心的心脏病专家萨凯特·吉罗特拉（Saket Girotra）博士表示，美国的一项研究表明，要求体育设施配备AED的法律并未显著增加旁观者使用AED治疗心脏骤停的次数。

“我感到惊讶，因为我原本预期在要求体育设施配备AED的州，AED的使用会有所增加，”Girotra说。

他表示，仅靠法律是不够的。“我认为这对社区和政策制定者来说是一个教训。我们需要超越通过这些法律。我们需要确保设施操作人员接受良好培训，公众也得到通知，”Girotra说。

其中一项推荐的措施是广泛开展CPR培训。Narayanan表示，印度的一项成功公共活动邀请名人谈论心脏骤停，并鼓励公众注册CPR培训。

Savastano表示，美国和欧洲指南要求每个紧急医疗系统都必须创建一种方式，向公民和第一响应者发出有人发生心脏骤停的警报。

如今的AED设计非常可靠。它们在整个过程中为用户提供自动化语音指导，并提供放置电极贴片位置的图片。传感器确定患者是否需要电击。“不可能错误使用，”Savastano说。

对于旁观者干预，智能手机应用程序非常有用。“在许多国家，应用程序会在附近发生心脏骤停时提醒公民，”他说。显示附近AED位置的应用程序帮助公民找到设备并将其带给患者。“在瑞士的一个州，他们多年来一直这样做。他们能够在3分钟内到达每一个心脏骤停患者，”Savastano说。

需要政治意愿来推动CPR和AED措施的落实。“政客们可能认为心脏骤停不是政治关注的问题，”他补充道，“但它是。”

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