肿瘤学正从广泛治疗方案转向生物标志物和微小残留病监测的高精度时代，使得下一代测序和先进诊断成为治疗决策的核心。无论是早期还是转移性疾病，情况都是如此，演讲者在2月于佐治亚州亚特兰大由《美国管理式医疗杂志》主办的价值导向医学研究所®活动上解释道。
随着这些“隐形”标志物成为个性化护理的标准，它们暴露了在支付方覆盖、标准化检测流程以及患者和提供者所面临的后勤负担方面的重大运营复杂性。要真正实现这些科学进步的潜力，肿瘤学界必须弥合高资源学术中心与大多数患者接受护理的社区基层环境之间日益扩大的差距。
肺癌精准医学和生物标志物检测的演变格局
在亚特兰大，专家们齐聚一堂，讨论将生物标志物检测整合到肺癌护理中的临床和后勤复杂性。埃默里大学医学院血液学和肿瘤内科副教授Conor Steuer医学博士主持了小组讨论，强调了精准医学的转变如何重塑从早期疾病到转移性疾病的治疗路径。
小组首先讨论了生物标志物检测向早期非小细胞肺癌的过渡。埃默里大学医学院血液学和肿瘤内科助理教授Kelsey Pan医学博士指出，最近针对EGFR和ALK突变癌症的辅助疗法的获批使得几乎所有患者在诊断时都使用了下一代测序。佐治亚癌症专家委员会的认证医师Ioana Bonta医学博士表示，这些变化令人兴奋，即使这让社区肿瘤学家的工作变得稍微困难一些，因为他们必须跟上多种癌症类型的多样化检测要求。
“没有人能真正记住所有那些[检测]，以及针对不同分期和不同癌症类型，”Bonta说。“我们真的必须有一种系统且一致的方法，比如一条路径。”
埃默里医疗保健中心的肿瘤临床药学专家Katie O’Reilly药学博士、BCOP强调，早期进行更广泛的检测对于确定是否应考虑免疫治疗至关重要，因为某些突变如RET和ROS1与毒性增加相关。
Pan补充说，结果周转时间和组织充分性是下一代测序测试的主要障碍，尤其是在许多患者住院且病情严重时被诊断。她解释说，结果可能需要大约14天，在此期间他们必须暂停全身治疗，以避免开始可能与目标靶向治疗冲突的治疗。
小组成员指出，等待基因组结果对于新诊断且急于开始治疗的患者来说在心理上可能很困难。Pan确实表示，许多患者是理解的，尤其是当她向他们解释情况时：癌症通常已经生长超过一年，再等一两周不太可能改变整体预后，尤其是如果这种延迟意味着选择最佳靶向治疗。
小组成员对最新的靶向治疗数据表示兴奋。Pan和O’Reilly提到了他们对HER2进展的兴趣，包括新获批的口服zongertinib（Hernexeos；勃林格殷格翰）[1]，以及皮下制剂的出现。HER2口服药物通过消除输液需求改善了患者的生活质量，Pan称之为“烦人”。O’Reilly强调了皮下注射版本的amivantamab（Rybrevant Faspro；强生），该药物于2025年底获批，因其不良反应特征降低而被视为一项重大进展。
然而，O’Reilly指出了报销方面的挑战，因为当癌症中心尝试使用刚获批的疗法时，支付方并不总是像临床医生那样及时更新。使用超说明书药物也存在障碍，尽管她说在撰写上诉信后通常能获得覆盖。
微小残留病的操作化：从研究工具到决策终点
根据埃默里医疗保健中心和温希普癌症研究所药房副总裁Ryan Haumschild药学博士、理学硕士、工商管理硕士主持的讨论，随着微小残留病从预后研究工具过渡到决策终点，它有可能显著影响血液系统恶性肿瘤管理中的总护理成本。
“我们在[血液学]中经常谈论的一件事是微小残留病的操作化。我认为任何时候你谈论血液学，都会有人提到微小残留病，包括终点是什么，如何可操作，以及FDA对此有何说法，”Haumschild说。
2018年，FDA批准了首个针对急性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤的微小残留病检测[3]，但Ajay K. Nooka医学博士、公共卫生硕士、FACP（埃默里大学医学院温希普癌症研究所血液学和肿瘤内科教授）解释说，关于其实际应用的临床共识仍在完善中。实现微小残留病阴性对无进展生存期具有很强的预后意义，但在多发性骨髓瘤中，最终目标是利用微小残留病指导治疗降级。
在淋巴瘤环境中，微小残留病——特别是循环肿瘤DNA——越来越多地被用于解决诊断歧义，埃默里大学医学院骨髓和干细胞移植中心的临床研究员Jean Koff医学博士、理学硕士说。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，微小残留病可以澄清“不确定的”PET扫描结果，防止不必要的活检或过早更换治疗。对于套细胞淋巴瘤，诱导后微小残留病阴性有时可以证明跳过自体干细胞移植是合理的，这是一种高成本且具有显著发病率的程序，City of Hope亚特兰大癌症中心细胞疗法医学主任Sabarish Ram Ayyappan医学博士解释道。
Nooka为支付方提供了令人信服的药物经济学论据，以证明常规微小残留病检测的合理性。他的组织与Adaptive Biotechnologies（clonoSEQ检测的制造商）建立了工作流程，现在检测成本与持续维持治疗的成本相比可以忽略不计。Koff和Ayyappan指出与该公司达成的类似协议带来了成本节省。
“检测费用为1800到2000美元……但仍然是每月[来那度胺]维持治疗费用的一半以下，”Nooka说。“所以如果我们可以每年监测这些[检测]，有相当数量的患者可以停止[维持治疗]。”
然而，获得报销仍然是一个摩擦点。尽管Medicare对下一代测序检测（如clonoSEQ）的覆盖相对稳定，但商业支付方通常要求临床医生引用特定的国家综合癌症网络指南，Ayyappan说。
小组成员表示，要使微小残留病在社区环境中成功操作化，临床指南必须更具规定性。Koff对慢性淋巴细胞白血病（CLL）指南目前的模糊性表示沮丧，这些指南经常引用特定的临床试验，而不是提供可操作的实践标准。
“CLL指南……字面上说你应该根据你使用该方案所依据的试验来检测微小残留病，”她说。“这对任何人都没有帮助……我认为，总体而言，对于淋巴瘤，应该更清楚地说明何时检测、在什么临床背景下检测，以及根据结果需要做什么。”
2024年，FDA的肿瘤药物咨询委员会投票允许将微小残留病作为多发性骨髓瘤新疗法加速批准的终点[4]，这代表了一个重要变化。历史上，生存是试验终点，但随着治疗方案改进，获得生存终点数据所需时间更长，无进展生存期成为新的终点。现在，这个终点也需要很长时间，目前4药方案后接移植和维持治疗的预期中位无进展生存期达到17年，这及时延迟了药物的批准，Nooka说。鉴于这种延迟，微小残留病已成为新的替代终点。
“现在，不再进行加速批准，任何研究都不应基于单臂研究获批，”他说。“他们正在使用随机试验，以微小残留病作为终点。在同一项研究中，无进展生存期作为终点已被纳入，因此药物可以基于微小残留病早期获批，但研究仍必须在某个时间点显示无进展生存期作为终点才能获得完全批准。这就是我们的发展方向，可能……未来大多数研究将采用类似的方法。”
扩大专科服务和临床试验的可及性
Haumschild还主持了当晚的第三次小组讨论，讨论了在社区肿瘤学环境中操作化学术标准的问题。小组成员专注于通过创新合作、扩大临床试验和优化内部服务来克服资源限制，以改善患者预后。
学术中心的高度专业化环境通常与社区环境中提供者所扮演的“多重角色”形成对比。亚特兰大癌症护理中心药房主任Justin Austin药学博士指出，尽管学术界受益于深度亚专业化，但社区实践必须“更灵活”以应对更少的资源。为了弥合遗传咨询等服务方面的差距，格雷迪纪念医院利用创新工作流程，例如使用导航员或执业护士进行初步检测，并利用检测公司提供的远程医疗顾问，Jade E. Jones医学博士（同时在格雷迪和埃默里执业的乳腺癌专家）解释道。
温希普癌症研究所助理教授Andres Chang医学博士、博士补充说，专科中心的规模导致了权衡。尽管这些中心拥有额外的专业知识，但也有更多的层级需要导航，为患者护理创造了障碍。
“例如，埃默里温希普——主要站点并不是最容易到达的地方，位于郊区，”他说。“所以社区和学术中心有各自不同的优势。”
社区站点在临床试验中发挥着重要作用，以便捕获多样化的患者群体。埃默里大学医学院血液学和肿瘤内科副教授Nisha Joseph医学博士强调了由Blood Cancer United资助的佐治亚州血癌试验网络[5]如何识别适合社区站点的试验，并专注于标准护理药物，而不是复杂的早期药代动力学抽血。
这种合作模式确保住在距离亚特兰大4小时车程的患者仍然可以接受前沿治疗，而不必将所有东西集中在学术中心，Chang说。
推进癌症护理公平性的策略
后勤和系统性障碍阻碍了服务不足人群获得最佳癌症护理，这并非新闻，但将变革从理论操作化到实际解决这些问题可能是一个挑战，当晚的最后一场小组讨论解释道。
温希普癌症研究所社区外展副主任Theresa Gillespie博士主持了小组讨论，参与嘉宾包括：
- 温希普癌症研究所胃肠肿瘤内科医生Oluwadunni Emiloju医学博士
- 埃默里大学助理教授Ruth Sacks医学博士，专攻乳腺癌、头颈癌和肺癌
- Haumschild，当晚第三次替补参加小组讨论
Emiloju指出，需要将癌症筛查从肿瘤科医生转回初级保健，以防止患者带着晚期诊断来到肿瘤科医生办公室。然而，筛查可用并不等同于进行筛查。
“可能存在焦虑或恐惧的成分，”她说。“对癌症诊断的恐惧……这种恐惧实际上是进行筛查的障碍，但我们作为社区需要做得更好的一件事是真正宣传这样一个事实：健康生活方式的一部分就是在适当的时间进行筛查。”
Sacks强调了电子病历中触发提醒作为筛查提醒的重要性，Haumschild指出了移动筛查和一种新的前列腺筛查模式，该模式旨在覆盖最危险但最难触及的人群。
小组成员还讨论了“时间毒性”和后勤障碍，如交通和儿童保育，这些对农村和低收入患者的影响尤为严重。转向更务实的试验设计和“中心辐射型”附属模式对于改善数据多样性至关重要。呼应上一小组的讨论，Sacks指出，“临床试验非常耗时……即使有人感兴趣，他们也可能没有能力。因此，尝试创建一种可以在离家更近的地方进行的方式”很重要。
然而，联邦层面的变化和对这些系统的削减也在影响这些人群。Sacks指出，实时发生的情况是，人们正在以更晚期的癌症诊断就诊。
“我认为我们将看到我们所取得的成果出现转变，”她说，并鼓励医生和患者倡导者参与进来推动议程。
参考文献
- McCormick B. FDA grants accelerated approval to zongertinib for HER2-mutant NSCLC. AJMC. February 26, 2026. Accessed March 12, 2026.
- McCormick B. FDA approval of subcutaneous amivantamab offers faster, safer option for EGFR-mutated NSCLC. AJMC. December 18, 2025. Accessed March 12, 2026.
- FDA authorizes first next generation sequencing-based test to detect very low levels of remaining cancer cells in patients with acute lymphoblastic leukemia or multiple myeloma. FDA. News release. September 28, 2018. Accessed March 12, 2026.
- Seymour C. FDA’s ODAC recognizes MRD as an accepted end point for accelerated approval in multiple myeloma. OncLive. April 12, 2024. Accessed March 12, 2026.
- Georgia Blood Cancer Trials Network. Winship Cancer Institute. Accessed March 12, 2026.
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