心血管系统 - 咨询报告
患者姓名：杰克·米兰达 年龄：74岁 性别：男性
咨询日期：2020年3月26日
主治医师：凯文·帕尔默医学博士 心脏病学
咨询原因：冠状动脉疾病
既往病史
- 冠状动脉疾病（2019年7月发生心肌梗死）
- 2020年超声心动图显示射血分数60%，无显著瓣膜异常及室壁运动异常
- 2021年6月运动负荷试验达9代谢当量负荷，未出现症状或电生理改变。灌注显像显示下壁固定缺损，符合既往下壁心梗表现
现病史
患者自述总体状态良好，日常活动无劳力性症状：
- 每日遛狗20分钟
- 无胸痛、气短
- 否认端坐呼吸、(2)心悸、晕厥
近期病史
3周前确诊新冠肺炎后住院治疗，接受抗生素治疗2天后出院，目前已恢复日常活动。
体格检查
- 神志清醒，无急性面容，血流动力学稳定
- 血压(4)120/70mmHg，心率60次/分，律齐(5)
- 无容量超负荷征象，肺部清亮
实验室检查
- 白细胞8.5×10⁹/L
- 淋巴细胞12%
- 血红蛋白144g/L
- 血小板280×10⁹/L
- 肌酐0.8mg/dL
- 肾小球滤过率70mL/min
- 钠144mmol/L
- 钾4.6mmol/L
- 糖化血红蛋白5.4%
- 低密度脂蛋白1.2mmol/L
总结
米兰达先生心脏状态稳定，有(6)冠状动脉疾病史伴既往心梗。目前使用抗血小板及降压药物，若功能状态维持稳定无需(7)随访检查，症状变化时需复查。
治疗计划
- 血压控制良好
- 低密度脂蛋白达标
- 无糖尿病史
- 2016年戒烟
- 治疗方案不变，建议1年后复诊
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