摘要
目的 心力衰竭（HF）由于其高发病率、高死亡率和医疗负担，是一个重大的公共卫生问题。本研究旨在提供2014-2023年间意大利中部人口中心力衰竭发病率、生存率、结果变化及其预测因素的估计值。
设计 基于人群的回顾性队列研究。
背景 分析了意大利阿奎拉省所有医院的住院记录。
参与者 纳入了2014年至2023年间经历心力衰竭索引住院的所有居民。心力衰竭索引住院被定义为既往至少4年内无相同诊断住院记录的患者首次因心力衰竭住院。
主要结果指标 主要结果是心力衰竭索引住院的年龄标准化和性别标准化发病率以及索引住院后的全因死亡率。使用负二项回归模型、Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型分别分析发病率比（IRRs）、生存率及其相关因素。
结果 在研究期间共分析了6965例新发病例，来自17,588例心力衰竭住院记录。总体标准化发病率为每1000人年1.73例，在不同年龄和性别间存在显著差异。从2014-2018年到2019-2023年，发病率下降了17%（IRR：0.834；95% CI 0.743至0.936）。累计1年和5年生存率分别为70.05%和36.38%，老年人死亡风险逐渐增高。与2014-2018年队列相比，2019-2022年队列在30天、90天和1年时的整体生存率有所改善，各年龄组也有改善，但50岁以下人群例外。
结论 心力衰竭发病率下降，特别是在老年人群中，且男性发病率仍高于女性，而生存率有所提高。尽管有这些趋势，心力衰竭仍然是一个重大的临床和公共卫生负担。
背景
尽管疾病治疗和预防取得了显著进展，心力衰竭（HF）仍然是全球主要的健康挑战，也是死亡、反复住院和残疾的主要原因。由于心力衰竭在老年人群中更为普遍，且常与老年心血管综合征相关，伴随着多种合并症和虚弱，随着人口老龄化，心力衰竭患者数量必然增加，对个人和社会的影响也相应放大。
在欧洲国家和美国，心力衰竭的发病率范围从每1000人年1例到9例不等，很大程度上取决于研究的人群和使用的诊断标准。在高收入国家，1970年至1990年间的发病率趋于稳定，目前被认为正在下降。心力衰竭发病率的下降，特别是在60-84岁人群中，表明心力衰竭预防已取得改善，可能是由于环境变化、公共卫生措施和临床护理的改进。尽管发病率下降，但心力衰竭的负担仍然显著，与四种最常见癌症（乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肠癌）的负担相当。
关于死亡率，在报道心力衰竭患者长期数据的观察性研究中发现，5年死亡率非常高，高达75%。然而，最近的全国性数据显示，尽管住院负担持续居高不下，但死亡率随时间推移而下降，表明在新诊断心力衰竭患者中，降低死亡率方面已取得相当大的进展。
创新医疗模式的开发，这些模式可以减少住院频率、改善预后并提高患者生活质量，需要准确了解问题的实际规模，特别是在基于家庭的方法尚未完全实现的情况下。在这方面，基于对实际人口精确信息的分析和描述性流行病学研究，在大型和同质地理区域进行，是必不可少的。
尽管在意大利进行的观察性研究，包括对ARNO观察站等大型行政数据库的分析，提供了有关心力衰竭患者临床特征和住院结果的重要信息，但基于整个人口的发病率和长期生存趋势的人口数据仍然有限，反映了缺乏国家心力衰竭登记系统。
AQUORE研究（意大利研究名称）通过提供意大利中部一个省的完整居民人口在10年期间的当代发病率和生存估计值，填补了这一空白。次要目标包括调查与这些结果相关的因素。
方法
研究设计、背景和参与者
一项回顾性基于人群的队列研究从2010年1月1日至2023年12月31日进行，涉及阿奎拉省所有居民，这些居民经历了心力衰竭索引住院。阿奎拉省是意大利中部一个约30万人口的地区，面积5035平方公里。
本观察性研究按照加强观察性流行病学研究报告规范（STROBE）声明报告。已完成的STROBE清单作为在线补充材料提供。
在本研究中，索引住院是估计心力衰竭新发病例的基础，被定义为既往至少4年内无相同诊断住院记录的患者首次因心力衰竭住院。这种清洗期（对于2023年12月31日索引住院的患者，可延长至13年）被采用以减少将心力衰竭现患病例误分类为新发病例的风险。
心力衰竭患者通过国际疾病分类第九修订临床修改版（ICD-9-CM）记录的主要出院诊断来识别，这是意大利当前使用的分类系统，在研究期间一直一致应用。
研究期间一致使用了以下代码：
- 428.x（心力衰竭）
- 402.01、402.11、402.91、404.01、404.03、404.11、404.13、404.91（高血压性心力衰竭）
- 785.51（心源性休克）
- 398.91（风湿性心力衰竭）
因此，为了识别2014年1月1日至2023年12月31日期间发生索引住院的病例（新发病例），排除了2010年1月1日至2013年12月31日期间住院的患者。纳入的患者被前瞻性随访至少1年（2022年12月31日入院的患者）至最多10年（2014年1月1日入院的患者）。2023年发生索引住院的患者被纳入随时间推移的新发病例分析，但由于随访不足1年，被排除在生存分析之外。
变量、数据来源和偏倚
每位患者的年龄、性别、婚姻状况、索引住院期间的住院时间（LOS）等人口统计学变量，从阿奎拉省所有公立和私立医院的住院行政记录中提取。
诊断相关组（DRG）分类被提取用于描述性目的并使心力衰竭住院负担情境化。生存状态从国家死亡登记处获取，并使用全因死亡率评估生存情况。
所有数据在分析前进行了匿名化处理。
数据分析
对所有数据进行描述性分析。分类数据以频数（N）和百分比（%）总结，而连续变量则使用中位数和四分位数范围（IQR）。
计算了10年期间（2014年1月1日至2023年12月31日）的累计、年龄特异性和性别特异性粗略和标准化率。粗略率反映了居民人口中疾病的实际负担，而标准化率允许在时间上和不同人群之间进行比较。
标准化率按照2013年欧洲标准人口进行了年龄调整和性别调整。使用九个狭窄和四个宽泛的年龄组，粗略和标准化率以每1000人年表示，通过将新发病例除以每年1月1日和12月31日计算的男性和女性平均居民人口得出。使用负二项回归模型估计发病率比（IRRs）和95%置信区间（CI）。
使用Kaplan-Meier方法估计生存率，并进行Cox比例风险回归分析以确定与生存显著相关的变量，其预测能力以风险比（HR）和95% CI表示。多变量模型包括年龄、性别、婚姻状况、索引住院年份和住院时间。
所有数据使用IBM SPSS V.27.0（IBM）进行分析。
结果
基线特征
在研究期间（2014-2023年），共识别出6965例基于索引住院的心力衰竭新发病例，并按年度队列分组。这些病例是从阿奎拉省整个居民公民的17,588例心力衰竭住院中确定的，排除了索引事件后的住院（重复）和2010年至2013年间发生的住院。其中6461例（2014年1月1日至2022年12月31日）从1个月到9年（中位随访：6.1年）进行了随访以进行生存分析。
索引时的中位年龄为82岁（IQR 13），女性高于男性（分别为84岁和79岁）。在10年研究期间，性别和年龄分布保持稳定：总体而言，女性占心力衰竭索引住院的52.4%，而70岁以上人群占所有病例的84.5%。最常见的诊断包括未特指充血性心力衰竭（428.0）（29.0%）、左心衰竭（428.1）（21.5%）、未特指心力衰竭（428.9）（11.5%）和良性高血压性心脏病伴心力衰竭（402.11）（13.2%）。中位住院时间为7天。
发病率
表2总结了2014年1月1日至2023年12月31日期间心力衰竭索引住院的粗略和标准化发病率，按年龄组分层。
总体粗略和标准化索引住院发病率为每1000人年2.35和1.73例。在多变量回归模型中，根据年龄、性别和队列观察到显著差异：80-84岁人群的发病率比70-74岁人群高出三倍以上（IRR：3.39；95% CI 2.02至5.70），比50岁以下人群高出200多倍（IRR：212.12；95% CI 156.90至286.76）；男性的发病率比女性高出67%（IRR：1.67；95% CI 1.48至1.88）。
总体而言，索引住院的发病率从2014年到2023年呈下降趋势，男女之间没有观察到差异。多变量分析证实，与2014-2018年相比，2019-2023年期间发病率显著降低了约17%（IRR：0.834；95% CI 0.743至0.936）。70岁及以上的成年人推动了这一减少，2019-2023年和2014-2018年期间的差异在70-74岁年龄组为36%（IRR：0.636；95% CI 0.485至0.835）到90岁以上年龄组为45%（IRR：0.549；95% CI 0.379至0.793）。相比之下，两个时期在年轻年龄组之间没有观察到显著差异，第二时期60岁以下人群的标准化率高于第一时期。
生存率
表3总结了索引住院后1个月到9年的生存分析。具体而言，涉及2014年入组患者的9年随访显示，该时期的总体生存率为17.66%。相比之下，包括2014年至2018年入组患者队列的5年随访显示，该时期的总体生存率为36.38%。同时，包括6461名患者的1年、90天和30天随访显示，生存率分别为70.05%、81.18%和88.41%。
表3中的数据还显示，在所有观察时期，生存率在各年龄组之间存在差异，老年人死亡率逐渐升高。具体而言，索引住院后的5年生存率在<50年龄组为85.19%，50-74年龄组为60.38%，75-84年龄组为38.87%，85+年龄组为18.88%。
图3显示，每个随访期末的生存率随着随访时间的延长而逐渐降低，但与2014-2018年队列相比，2019-2022年队列在30天、90天和1年时的整体生存率有所提高，各年龄组也有改善，但<50年龄组例外。
最后，多变量分析显示，年龄、性别、婚姻状况、索引住院时的住院时间和索引住院年份与5年生存率显著相关。
讨论
主要发现
在这一基于人群的回顾性队列研究中，我们观察到心力衰竭索引住院发病率随时间显著下降，同时总体生存率提高，特别是在老年人群中。这些发现为意大利一个省份中心力衰竭负担和结果的时间趋势提供了当代人口层面的证据。
研究人群的高龄（中位年龄82岁）反映了意大利和欧洲大部分地区心力衰竭的真实世界流行病学，住院患者主要是老年人。因此，我们的发病率和生存率估计主要适用于老年患者，当外推到年轻人群或仅在门诊接受管理的个体时，应谨慎解释。
在意大利这样社区护理尚未充分发展的国家，在区域层面测量心力衰竭索引住院的负担是估计疾病发病率的有效策略，因为医疗系统主要基于医院，且由于医疗保健在区域层面管理，没有国家登记系统。在意大利，被归类为DRG 127（心力衰竭和休克）的住院是第四大住院原因，也是第三大疾病相关住院原因。
由于本研究中发病率是基于索引住院操作性定义的，报告的率主要反映首次心力衰竭入院的趋势。鉴于心力衰竭的反复性质，这些估计并未完全捕捉到反复住院的总体负担，也可能受到随时间推移住院实践变化的影响。
在我们的队列中，DRG 127占使用ICD-9-CM心力衰竭诊断代码识别的索引住院的84.3%，证实仅依靠行政DRG分类会低估心力衰竭的真实负担。因此，心力衰竭使用主要出院诊断代码操作性定义，捕捉需要住院的临床明显心力衰竭，无论其表型如何，这种方法被广泛认为是心力衰竭病例确定的有效方法。
准确理解心力衰竭的流行病学规模，这在西方世界被广泛认为是优先的公共卫生问题，对于实施有效措施以满足受影响人群（包括患者和护理者）的需求至关重要。
发病率趋势的解释
与在意大利和欧洲区域层面进行的其他研究类似，本研究的数据突显了两个性别中发病率随年龄增加的趋势，粗略率从0.07到22.89每1000人年，标准化率从0.03到0.35每1000人年，所有年龄组中男性值高于女性。
与这些总体发现一致，更详细的分析显示心力衰竭索引住院发病率随时间下降。
在研究期间的最后5年，与前5年相比，这种减少明显显著（-17%），可能至少部分反映了对增加心室功能障碍风险的疾病管理的改善，以及根据最新指南更广泛地实施循证治疗，尽管在缺乏个体层面治疗数据的情况下不能得出因果推断。
然而，这种时间趋势应谨慎解释，因为它可能也部分反映了随时间推移的入院阈值和护理路径的变化，而不仅仅是疾病发生的真实减少。
我们的数据与欧洲其他研究中观察到的老年患者发病率下降趋势一致，但不适用于年轻患者。也许由于应用的纳入标准和类似研究的时间不对称，我们的结果显示的标准化发病率低于其他意大利和欧洲研究。
与欧洲以外地区的比较进一步说明了我们的发现。最近的美国数据显示，与欧洲队列相比，发病率更高，长期生存率更低，而全球负担分析表明亚洲地区存在异质性模式。这些差异突显了人口结构和医疗保健系统对心力衰竭流行病学的影响。
生存趋势和预后因素
关于生存率，结果显示随随访时间延长而逐渐下降，特别是在老年人群中。
我们队列中的生存率估计值（1年70.1%；5年36.4%；9年17.7%）与欧洲数据相当。在一项大型英国基于人群的研究中，心力衰竭诊断后的总体生存率为1年75.9%、5年45.5%和10年24.5%；值得注意的是，在诊断时需要住院的患者中，生存率分别为68.8%、36.7%和17.8%。
在意大利区域层面进行的类似研究发现1年生存率略高，可能是因为它们从出院而不是入院开始观察。由于早期死亡经常发生在索引住院期间，这种方法学差异在解释生存估计值和比较研究结果时应予以考虑。
跨设置的比较由于病例识别和诊断潜伏期的差异而进一步复杂化，这些差异可能因医疗保健系统组织而异。
研究还揭示了索引住院后30天内显著的死亡率（11.6%），主要归因于索引住院期间的死亡。尽管研究期间死亡率有所下降，但这些发现证实了心力衰竭患者在最初30天的脆弱性，这在此前在意大利进行的类似研究中已被观察到。还观察到生存率改善的趋势，证实了其他作者报告的发现。然而，与发病率一样，这种改善在本研究中并未延伸到年轻个体。
关于5年死亡率，多变量模型分析概述了突出显示不仅临床因素——如索引住院期间的住院时间（>7天）——而且人口统计学因素，包括年龄和性别的风险特征。
延长的住院时间本身不太可能是因果关系，而是反映了更大的临床严重性和患者复杂性，应解释为与较差长期结果相关的脆弱性标志。
在≥85岁患者中，存活5年期的概率比≤50岁患者低九倍。男性性别与5年生存率降低独立相关（HR 1.24；95% CI 1.12至1.36）。此外，社会因素也发挥作用，独居被确定为生存的负面预后因素。因此，老年和虚弱患者通常需要更多的关注和照顾，特别是在出院后的头几个月。在此背景下，基于技术的策略，如远程监测，已被证明在减少心力衰竭患者死亡率和住院再入院方面有效。
局限性和意义
本研究有一些局限性应予考虑。回顾性设计和纳入单一省份人群可能进一步限制这些发现在其他医疗环境或地区的普遍适用性。
另一个重要局限是未捕捉到未导致住院的心力衰竭新发病例。因此，我们的发病率估计仅反映了需要住院的临床明显心力衰竭，并可能低估了真实的人口负担。
然而，至少4年的清洗期可能不足以完全排除先前有心力衰竭诊断的患者，可能导致研究早期索引住院的高估。
因此，这种早期高估应谨慎解释，同时考虑与排除未住院新发病例相关的总体低估。
此外，使用缺乏详细临床信息的行政健康记录，无法按心力衰竭亚型（HFrEF、HFpEF或其他表型）进行分层，限制了探索不同心力衰竭类别中差异流行病学趋势和潜在机制的能力。
关于社会因素与生存率之间观察到的关联，尽管使用了多变量Cox回归模型，但不能排除残余混杂因素，特别是由于行政数据中未测量的合并症和社会经济因素。此外，相当高比例的患者婚姻状况未声明，这可能影响了社会因素与生存率之间关联的评估。
此外，COVID-19大流行可能影响了研究部分期间的住院模式和短期结果，在解释时间趋势时应考虑这一潜在影响。
为了更清晰地了解这一现象，应将这些数据与分析患者合并症和临床状况的其他研究整合。
尽管存在这些局限性，我们的发现证实了心力衰竭发病率随时间下降的趋势，特别是在老年人群中，同时总体生存率有所提高。
发病率在老年人群和男性中较高，死亡率主要受年龄驱动，男性性别与5年生存率降低独立相关。这些结果还强调，心力衰竭的临床和社会负担仍然非常高，尤其是在老龄化人口中。
数据可用性声明
数据将通过通讯作者在合理请求下提供。
伦理声明
患者同意出版
不适用。
伦理批准
本研究根据《赫尔辛基宣言》、意大利和欧洲数据保护和隐私法律进行。伦理批准于2023年10月19日由阿布鲁佐大区伦理委员会获得（RA 0342362）。由于研究的回顾性质和使用匿名行政数据，根据国家法规和《通用数据保护条例》（GDPR）第14(5)(b)条，免除了个人知情同意。
致谢
作者感谢阿奎拉大学生命、健康和环境科学系对本研究的资助。
脚注
作者贡献 LL、LM和SR构思并设计了研究，并进行了项目管理。LL、AD和VC在获得所有作者同意后处理了伦理提交过程。LL和LM获取了数据。LL、VM和CP进行了数据分析。LL起草了手稿；所有作者对其进行了批判性审查。LL、VC和VM根据出版指南修改了手稿和图表。编辑由专业服务完成。LL、AD和CP申请了资金。所有作者批准了手稿的最终版本，并对该工作做出了重要贡献。LL是担保人。人工智能（ChatGPT）用于生成图2和图3。
资金 这项工作得到了阿奎拉大学生命、健康和环境科学系的支持。
竞争利益 无声明。
患者和公众参与 患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
来源和同行评审 非委托；外部同行评审。
补充材料 此内容由作者提供。它未经BMJ Publishing Group Limited（BMJ）审核，可能未经同行评审。讨论的任何意见或建议仅属于作者，并不被BMJ认可。BMJ对因依赖内容而产生的任何责任和责任不承担任何责任。如果内容包括任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性（包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药物名称和药物剂量），并对因翻译和改编或其他原因而产生的任何错误和/或遗漏不承担责任。
【全文结束】
