心房颤动（AF）在临床明显时是中风的明确风险因素，但当它仅通过持续心脏监测检测为短暂、无症状发作时，其管理变得不那么明确。对于这些亚临床、设备检测到的AF病例的抗凝治疗最近才在随机试验中进行研究。ARTESiA和NOAH-AFNET 6试验评估了直接口服抗凝剂（DOACs）在设备检测到的AF中预防中风的效果，综合考虑时，表明益处和危害之间存在权衡：这两项试验的汇总结果显示，缺血性中风风险降低了32%，同时重大出血风险增加（风险比为1.62），且对死亡率无明显降低。此外，ARTESiA的一项亚组分析表明，中风风险较高（CHA₂DS₂-VASc评分[充血性心力衰竭；高血压；年龄≥75岁；糖尿病；既往中风、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞；血管疾病；年龄65-74岁；和性别类别] >4）的患者可能从服用DOAC中获得更大益处，中风或系统性栓塞风险的绝对降低幅度高于重大出血风险的增加。根据这些发现，2024年欧洲心脏病学会指南建议，对于估计中风风险高且无重大出血风险因素的设备检测到AF的特定患者，可考虑使用DOAC。
在《JAMA网络开放》的其他地方，Winstén等人提出了一项成本效益分析，该分析使用马尔可夫模型，从北欧医疗保健系统的角度，在10年时间范围内评估了设备检测到AF患者的抗凝治疗。他们发现，DOAC为每位患者带来了0.016个质量调整生命年（QALYs）的增益，增量成本为1676欧元，相当于每QALY的增量成本效益比（ICER）为105,293欧元，超过了研究中使用的每QALY 50,000欧元的支付意愿阈值（将欧元转换为美元，需乘以1.17）。成本效益的概率估计为35%，而DOAC与更高成本和更低QALYs相关的概率为38%。综合来看，这些发现表明，对所有设备检测到AF的患者进行常规抗凝治疗不太可能代表高价值医疗。
值得考虑促成这些结果的因素。设备检测到AF的试验人群中，基线中风风险平均看来低于临床诊断AF的人群，导致DOAC治疗相关的QALYs增益较小。在这种情况下，即使是治疗成本或出血相关危害的适度增加，也可能导致不利的ICERs。Winstén等人进一步表明，结果对基线中风风险、出血风险、治疗成本以及模型中使用的治疗效果假设敏感。这些发现强化了设备检测到AF治疗的经济价值与潜在临床不确定性密切相关。
进一步按CHA₂DS₂-VASc评分进行的探索性概率分层分析提供了额外见解。在CHA₂DS₂-VASc评分低于4的患者中，DOAC治疗在相对较高的增量成本下仅产生最小的QALYs增益（0.009），导致ICER较高（340,916欧元/QALY），成本效益概率较低（31%）。对于CHA₂DS₂-VASc评分为4的患者，ICER降至102,983欧元/QALY，成本效益概率为41%。值得注意的是，在CHA₂DS₂-VASc评分大于4的患者中，DOAC治疗显示出更有利的结果，ICER为44,595欧元/QALY（低于支付意愿阈值），成本效益概率为52%，表明DOAC的益处可能超过该风险组的潜在危害和成本。同时，这些亚组发现应谨慎解读。在该模型中，基于风险分层的治疗效果源自ARTESiA亚组数据，而非主分析中使用的汇总试验估计，作者恰当地将这些分析描述为假设生成。因此，结果支持进一步的风险分层，但尚未充分定义明确的治疗规则。
该分析通过将经济评估纳入设备检测到AF的管理，解决了文献中的一个重要空白，该领域迄今为止主要依赖临床试验证据和净效益分析。更广泛地说，设备检测到AF的出现促使从将AF视为简单的二元诊断，转向考虑AF负担和患者异质性在治疗决策中的重要性。在这方面，该研究为评估抗凝治疗的价值（超出仅临床明显的AF）提供了一个有用的步骤。
解释这些发现时应考虑几个局限性。首先，该模型的普遍适用性可能有限。模拟队列表征了ARTESiA和NOAH-AFNET 6试验参与者的平均特征，可能无法完全代表实际中设备检测到AF的人群。因此，结论主要基于平均试验患者特征，而非更具异质性或临床更复杂的群体。其次，概率敏感性分析纳入了治疗效果的不确定性，但未纳入其他输入（如基线事件率或成本输入）的不确定性，因为这些不确定性估计在试验中不可用。尽管这些建模选择是合理的，但表明本研究报告的不确定性可能仍低估了设备检测到AF的治疗决策所面临的全部不确定性。
除了治疗决策外，该分析还提出了关于实施的实际问题。设备检测到AF的检测通常依赖植入式心脏设备。然而，该模型从设备检测到AF已被识别时开始，因此不包括在临床实践中检测、判定和随访这些事件所需的成本。将这些上游资源使用纳入考虑可能会增加更广泛检测-治疗策略的成本，进一步强调了识别最可能获益的患者群体的必要性。即使抗凝治疗在选定亚组中被证明具有成本效益，在实践中高效识别这些患者仍是一个独立的挑战。
总体而言，本研究不支持对所有设备检测到AF的患者进行常规抗凝治疗，并突显了患者选择的剩余问题。针对CHA₂DS₂-VASc评分较高的患者采取更选择性的、基于风险的抗凝治疗方法可能是合理的，但仍需进一步工作来确定最可能获得有意义净效益的患者。
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