在唐纳德·特朗普总统去年12月承诺处方药价格将"快速大幅下降"仅几周后，帕特丽夏·布朗前往加利福尼亚州的一家诊所接受默克公司的重磅抗癌药物可瑞达(Keytruda)输注治疗。
账单送达时，诊所对400毫克剂量的收费占据了页面的大部分：162,567.74美元。
布朗是一位与肺癌抗争的杰出厨师，她个人只需支付约2,000美元。
但布朗及其保险公司收到的这六位数账单，揭示了美国医疗系统中尖端医疗治疗价格如何迅速膨胀。总有人需要为此买单：雇主、纳税人，或保险费不断上涨的普通民众。
可瑞达对美国人的价格起点高且往往更高。默克将布朗所用剂量标价为已经很高的24,000美元。随后，根据保险公司、医疗服务提供者和各种中间商的不同，价格可能进一步上涨。
默克首席执行官兼董事长罗伯特·M·戴维斯去年12月在白宫新闻发布会上与特朗普并肩而立，与其他制药企业领导人一起表态。他宣称100%支持总统的行动，并承诺默克将降低一款糖尿病药物和一款心血管药片的价格。
但他没有提及降低可瑞达的成本，该药物在2025年创造了317亿美元的全球销售额，约占默克总收入的一半。
这种药物已成为全球越来越多癌症患者的救命稻草。但国际调查记者联盟和今日美国的联合调查显示，默克采取了多种策略来保持可瑞达的高价格——以及高利润。
默克通过不断增长的专利墙保护该药物免受仿制药竞争。公司游说以避免与联邦医疗保险(Medicare)就药物价格进行谈判。尽管研究表明基于体重的较低剂量同样有效且可节省资金，但公司并未改变用药剂量。
在其他国家，国际调查记者联盟发现，这些策略已使需要可瑞达的癌症患者无法负担。在美国，默克约60%的销售额来自这里，价格通常以默克的标价为起点。这种救命药物的成本随后因中间商和医疗服务提供者增加费用而上升。
默克发言人朱莉·坎宁安在一份声明中将美国的高价格归咎于药品福利管理机构和健康保险公司，这些中间环节索取回扣和费用，推高了患者成本。
"美国是世界上唯一一个不生产药品的实体拿走品牌药品每美元支出一半的国家，"她说。
默克在可瑞达上的策略在制药行业很常见——也是合法的。一旦制药公司发现公众和医学界需要的有效药物，公司就会尽可能长时间地利用法律手段维持这一优势。
"尽可能延长原始专利的寿命是制药行业的常规做法，"3 Axis Advisors总裁、药物定价专家安东尼奥·恰恰表示。"你得到了一个赚钱的产品，你想尽可能长时间地保住它。"
63岁的杂货店员工斯科特·布朗已在加利福尼亚州兰乔科尔多瓦的家中照顾妻子帕特丽夏·布朗近一年，她正在与已扩散至大脑和脊柱的晚期肺癌作斗争。
这对已在一起40年的夫妇曾在2025年11月短暂使用可瑞达，同时接受化疗和放疗。帕特丽夏每六周接受一次该药物，直到甲状腺副作用迫使她停止治疗。看到账单，包括1月份UC戴维斯医疗中心开具的一次可瑞达治疗162,000美元的账单，斯科特·布朗怀疑癌症治疗价格永远不会下降。
"我希望政界人士和制药公司高管能理解小人物正在经历什么，"他谈到政界人士和制药公司高管时说，"但我也很现实。"
默克如何保护可瑞达的价格
默克单独或通过合作伙伴利用专利系统，在美国为可瑞达构建了50多项有效专利的堡垒。根据国际调查记者联盟引用的药品获取与知识倡议组织(I-MAK)的数据，默克和其他癌症研究企业提交了1,200多项与该药物相关的专利申请。这些申请涉及53个国家、地区和领土。国际调查记者联盟发现，这些专利可能帮助默克抵御竞争，在原始专利2028年到期后14年内维持高价格——以及数十亿美元的收入。
在一份声明中，默克的坎宁安反驳了这些发现。
坎宁安表示，制药公司利用重叠专利来延迟竞争是一种"常见的误解"。"反复证明专利数量并不能预测仿制药进入市场的时间。"
专利是美国药物开发系统的关键部分。作为鼓励新药研发的交换，专利允许制药公司在没有更便宜仿制药或生物类似药竞争的情况下独家销售品牌药。美国专利通常从申请日起持续20年，允许公司在市场上占据主导地位，收取更高价格，回收研发成本并赚取利润以资助未来研究。
药物定价专家表示，利用专利延迟提供较便宜版本的公司竞争是一种常见策略。
"制药公司获得数十项专利以保护重磅药物的不同方面，从而抵御竞争的情况相当普遍，"哈佛医学院教授本杰明·罗姆博士表示。"仅仅存在这种专利丛林就可能吓退原本可能寻求制造可瑞达生物类似药的公司，因为生物类似药制造商需要花费巨额资金在法庭上对抗这些专利。"
默克正在推出该药物的新版本——一种名为可瑞达Qlex的注射剂。默克预计在可瑞达原始专利2028年到期前，许多可瑞达用户将转向这种新的注射剂。
"我们预计到2028年将有30%至40%的用户采用，"坎宁安说。
如果足够多的客户从原始输注式可瑞达转向注射剂，据国际调查记者联盟援引三位行业专家的话报道，竞争可能会延迟到2030年代。
尽管美国食品药品监督管理局(FDA)已批准可瑞达的剂量为每三周200毫克或每六周400毫克，但一些癌症研究人员认为默克推广的可瑞达剂量高于必要水平。世界卫生组织的研究人员表示，过量用药可能使每位患者在整个治疗过程中额外花费75,000美元，仅肺癌患者到2040年就可能节省约50亿美元。
与其他制药公司一样，默克也游说和提起诉讼，以阻止联邦医疗保险谈判更低的药物价格。《通胀削减法案》授权联邦医疗保险——为65岁及以上成年人提供的联邦保险计划——就一些成本最高的药物谈判更低的价格。但唐纳德·特朗普总统2025年的减税和支出立法至少将包括可瑞达在内的一些药物的联邦医疗保险价格谈判推迟了一年。
默克高级副总裁约翰娜·赫尔曼为公司的定价做法辩护，称可瑞达的价格"反映了其对患者和医疗保健系统的价值"。
"我们有着长期负责任地为药品定价的历史，以反映其对患者、支付方和社会的价值，"她在致国际调查记者联盟的一封信中表示。
赫尔曼在另一封信中承认，默克在新兴市场面临"日益增长的政治和业务压力"。但她表示，公司正努力确保医疗保健"在全球范围内是负担得起、高效、公平和可持续的"。
可瑞达价格因地区而异，相差数万美元
除默克对可瑞达200毫克治疗的12,031美元标价外，美国人支付这种免疫疗法的金额如同轮盘赌，取决于他们居住地、获取地点及其保险覆盖范围。
药品批发商和药品福利管理机构等中间商各自从重磅药物利润中抽取一部分。
对患者的采访和对药品价格透明度数据的审查显示，实际计费金额因治疗而异，相差数万美元，取决于患者的居住州、治疗类型、医疗服务提供者和保险公司。
今日美国采访的患者分享了医院账单，从标准200毫克治疗的约15,000美元到帕特丽夏·布朗的双倍剂量162,000美元以上不等，几乎是默克标价的七倍。
布朗的保险公司向为其提供双倍剂量的UC戴维斯医疗中心支付了超过110,000美元。医院发票显示，保险公司UnitedHealthcare还将账单折扣了57,000多美元。
UC戴维斯医疗中心的一位发言人表示，医院定价复杂，反映了安全提供护理的全部成本，而不仅仅是药物成本。
旧金山公司Serif Health每月从200多家商业保险公司编译记录，与今日美国共享数据显示，标准200毫克可瑞达治疗的协商网络内价格因患者居住地、使用的保险公司和医疗提供者以及计费方式而有广泛差异。
今日美国对3月和4月记录的审查显示，缅因州和罗得岛州等一些州的保险公司与医疗服务提供者协商的网络内价格窗口非常窄。那里的大多数可瑞达患者支付的费用彼此相差仅几百美元。
而阿拉斯加、爱达荷州和犹他州等其他州则显示出协商价格的更大差异。一位可瑞达患者可能比保险不同或在同城另一家医疗系统的患者多支付数千美元。
总体而言，Serif Health的记录显示，全国大多数协商价格落在单次治疗8,600美元至22,200美元之间，少数极端价格报告为每剂超过100,000美元。
大多数通过雇主或联邦医疗保险投保的美国可瑞达患者只需支付该价格的一小部分，直到达到保险计划设定的自付最高限额。对于未投保的癌症患者，一些医院系统、非营利组织和默克提供财务援助计划，可以降低费用。
医院收取更高价格
在辛辛那提郊外一条两旁是朴素单层住宅的狭窄街道上，64岁的芭芭拉·桑顿最近一个周六上午在自家院子主持着摆满自制烘焙食品的桌子。
在家人围绕下，桑顿在院子里向朋友、邻居和邮递员兜售她著名的柠檬 bars、磅蛋糕和两次烘烤的土豆，帮助为胰腺癌研究筹集了约3,000美元。
"就在去年12月，我终于敲响了铃铛，"桑顿说，指的是幸存者完成治疗时的常见仪式。"100%无癌，处于缓解期。"
两年多来，桑顿每隔三周就开车到附近一家医院门诊诊所接受可瑞达治疗。
"基本上，那天在输注中心的费用是42,000美元，我每三周都要支付一次，"桑顿说。"但我很幸运。我有保险。"
许多其他可瑞达患者与桑顿一样收到令人震惊的高额账单。事实上，根据医疗成本研究所的调查，当药物在医院门诊环境而非医生办公室给药时，账单价格几乎翻倍。
这家分析美国雇主赞助保险索赔的非营利组织为本项目审查了美国可瑞达治疗成本数据。他们发现2022年医院系统的可瑞达单剂中位价格约为21,600美元。同年，在医生办公室，相同治疗费用为11,500美元。
"无论是药物管理、实验室检测还是影像学检查，提供的护理通常相同，但正如我们在可瑞达上看到的，价格标签完全取决于你接受治疗的建筑，"医疗成本研究所数据战略和分析总监约翰·哈格雷夫斯告诉国际调查记者联盟。"虽然像可瑞达这样的专科药物每位患者成本非常高并不罕见，但我们看到的支出规模令人瞩目，并引发了关于雇主和患者负担能力的重要问题。"
医院通常是获取护理成本最高的地方。医院必须支持全天候人员配备。医院依法必须评估和稳定任何来到急诊室的患者——即使他们没有能力支付账单。大多数美国医院免税，必须提供社区福利，通常以向低收入家庭提供免费或减价护理的形式。
这是药物在医院给药时通常成本更高的原因之一。但消费者及其保险计划被收取的费用差异很大。
根据3 Axis Advisors进行并与非营利组织患者权益倡导者合作发布的分析，49个州的372家医院对相同药物的三周可瑞达治疗方案收取超过11,000种不同价格。
即使在同一医院，价格也差异显著。
根据3 Axis的分析，在密苏里州沙利文的一家医院接受可瑞达治疗的患者，根据其保险卡，可能支付低至11,747美元或高达42,498美元。
"协商价格五花八门，"恰恰说。"美国的药物定价不像制造商收费那么简单。药品分销系统中的挑战和扭曲也可能导致成本显著膨胀。"
一些医院从可瑞达折扣中获利
前北卡罗来纳州财政部长戴尔·福韦尔试图查明北卡罗来纳州癌症药物成本飙升的原因。
北卡罗来纳州为州雇员及其家庭提供福利的能力岌岌可危。
因此，2024年在职期间，福韦尔委托一份报告，调查2018年至2022年癌症药物和其他专科药物成本飙升75%的原因。
北卡罗来纳州重点关注一项旨在支持安全网医院的联邦计划。
该"340B"计划创建于1992年，并在2010年《平价医疗法案》中扩大，要求制药公司以折扣价向照顾大量低收入和农村患者的医院和诊所出售药物。一旦以折扣价购买药物，医院可以向健康保险公司和患者收取市场价格。
该研究发现，北卡罗来纳州医院对以折扣价购买的癌症药物收取了明显更高的价格。报告显示，这些医院收取的价格平均比他们为癌症药物支付的价格高出5.4倍。
对于一次可瑞达治疗，医院收取的平均付款约为21,000美元，而他们以估计8,000美元的价格获得了药物。报告显示，这代表每次治疗平均利润超过13,000美元。
"我们很容易谈论数十亿美元，"福韦尔说。"但事实是，从任何北卡罗来纳州纳税人或公民那里窃取的每一美元都太多了。"
340B计划也引起了关注。虽然医院坚称该计划对加强服务贫困和弱势群体的安全网场所的财务至关重要，但波士顿智库Pioneer Institute高级研究员威廉·史密斯表示，缺乏披露使得难以判断是否确实如此。
例如，医院不必报告他们在340B计划下获得的折扣金额。
根据美国卫生资源与服务管理局的数据，2024年，医院、诊所和其他实体在可瑞达上花费近82亿美元。它是该联邦计划中收入最高的药物。医院在可瑞达上的花费几乎是排名第二的药物——HIV药物Biktarvy的两倍。
审查医院如何使用联邦计划的团体表示，有证据表明医院正在将该计划扩展到较富裕的社区。因此，虽然医院可以购买折扣药物，但他们可以向较富裕社区的患者出售药物，这些患者更可能拥有健全的保险覆盖。
"他们试图将拥有良好保险和较富裕的人带入该计划，"史密斯说。"当他们以大幅折扣购买药物时，可以获得慷慨的报销。"
"每个人都在为生命而战"
布雷特·舒普曼多年来一直在家乡加利福尼亚州棕榈泉的高尔夫球场上行走，这是美国阳光最充足的城镇之一。尽管如此，当医生告诉他肚皮上的痣竟是4期黑色素瘤时，这位高尔夫专业人士还是感到惊讶。
皮肤癌手术后复发，舒普曼开始前往附近的艾森豪威尔医疗中心接受一年的可瑞达治疗。他说每次三周的输注费用约为15,000美元。
"对高尔夫职业选手来说，这可是很多高尔夫课程！"舒普曼说。"显然，你一开始并不真正知道成本，因为你会得到帮助，因为你别无选择。"
与萨克拉门托附近的帕蒂·布朗和辛辛那提的芭芭拉·桑顿一样，舒普曼的保险覆盖了他大部分可瑞达费用。许多患者不会全额自付，但成本由消费者、雇主和纳税人承担，他们必须吸收基于美国超过5万亿美元医疗支出的不断上涨的健康保险费用。
舒普曼拒绝了肿瘤科医生建议他申请残疾的提议，但一位朋友创建了一个GoFundMe活动，帮助支付他的治疗费用。
作为皮肤癌幸存者，舒普曼组织了一年一度的高尔夫锦标赛，以帮助他接受治疗的医院。现在进入第13年，该高尔夫锦标赛已筹集超过400,000美元，并资助了免费皮肤癌筛查，据舒普曼说，这些筛查已挽救了至少15条生命。他计划未来将锦标赛扩展到更多城市，以提高意识并防止其他人需要定期访问输注诊所。
"当你在那样的房间里，每个人都在为生命而战。这是最悲伤的地方，"舒普曼说。"高尔夫是一种挑战，但远不及癌症。"
肯·奥尔塔克是今日美国的消费者健康记者；联系方式：alltuck@usatoday.com。
奥斯汀·法斯特是今日美国的调查数据记者；联系方式：afast@usatoday.com。
悉尼·P·弗里德伯格是国际调查记者联盟的首席记者；联系方式：sfreedberg@icij.org。
国际调查记者联盟是一个位于华盛顿特区的非营利新闻机构，以及一个调查记者的全球网络，组织并领导了这个项目。
编辑说明：一些国际调查记者联盟的资助者倡导改革制药行业，使其更加透明，并使其产品对患者更加负担得起和可获得。资助者不参与国际调查记者联盟的编辑决策。
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