全动脉、无主动脉接触、非体外循环冠状动脉旁路移植术被许多人视为一种复杂且专业的手术；然而，当将其分解为其组成部分时，它可以被视为多种可重复技术的结合，所有培训学员都应掌握这些技术。这些组成部分包括骨骼化的乳内动脉采集、复合动脉移植物的构建以及非体外循环心脏手术。在本视频教程中，我们描述了针对每个元素的逐步方法，并展示了这些原则如何结合在一起，为患者提供出色的手术结果：使用动脉移植物重新血管化所有病变的冠状动脉，同时避免心脏停跳或主动脉操作。
引言
全动脉、无主动脉接触、非体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）是一种冠状动脉再血管化技术，结合了减少主动脉操作的好处和动脉移植物的耐久性，为缺血性心脏病患者提供了一个优秀的长期解决方案。当前指南建议在存在主动脉钙化的情况下考虑使用减少主动脉操作的非体外循环CABG；此外，研究表明，每增加一个动脉移植物都会带来额外的好处。尽管有这些令人信服的证据，非体外循环CABG的使用却随着时间的推移而下降，在美国接受CABG的患者中，不到15%接受了多动脉移植物。事实上，最近的一项调查研究发现，少于50%的心胸外科培训项目的毕业生对非体外循环技术感到满意。
在本视频教程中，我们介绍了一种易于复制的标准化方法，用于三支冠状动脉疾病情况下的全动脉、无主动脉接触、非体外循环CABG。重点突出的重要原则包括双侧骨骼化的乳内动脉采集、"Y"型和"I"型复合移植物的构建以及使用稳定器进行远端吻合的适当设置。我们希望这一逐步指南能够引起培训学员的兴趣，将这些技术纳入他们未来的实践中，并赋予他们在培训期间寻求学习每个组件的机会。
手术技术和视频
1 - 患者表现 (0:13)
患者为一名67岁男性，既往病史包括高血压、高脂血症、肥胖（体重指数35）和糖尿病前期（糖化血红蛋白A1c 6.5%）。由于间歇性劳累性胸痛，他进行了核素压力测试，结果显示多个区域存在可逆性心肌缺血。因此，他被转诊进行冠状动脉造影，结果显示显著的三支血管病变，包括70%的左前降支（LAD）近端病变、70%的钝缘支（OM）近端和中段病变以及右冠状动脉慢性完全闭塞。进一步的心脏检查显示超声心动图上双心室功能正常，但存在显著的升主动脉钙化。鉴于他的年轻年龄和主动脉钙化的存在，他被转诊考虑使用多动脉CABG，采用非体外循环和无主动脉接触技术。计划进行CABG x 3，左乳内动脉（LIMA）至LAD，来自LIMA的桡动脉Y型移植物至OM，以及原位右乳内动脉（RIMA）与桡动脉延长至后降支（PDA）。
这种配置的优势包括：(i) LIMA-LAD目标位置的灵活性；(ii) 避免挑战性的菱形吻合，便于教学；(iii) 双流入减少了竞争性血流问题的可能性；(iv) 减少了PDA吻合后意外张力的风险；(v) 避免了移植物跨越中线。
2 - 双侧乳内动脉采集 (2:21)
在正中胸骨切开术后，准备工作首先进行LIMA采集。使用专门的提升乳内动脉牵开器有助于最佳的乳内动脉可视化；有许多选项可供选择，但在我们的机构中，我们更喜欢Bugge乳内动脉牵开器或Rultract Skyhook牵开器（Rultract Inc., Cleveland, OH, USA）。
双侧乳内动脉以骨骼化的方式采集，这意味着组织移动最小化；内部乳内静脉附着在胸壁上，内胸筋膜保持完整。这种方法与带蒂技术形成对比，在带蒂技术中，LIMA与静脉和筋膜一起整体采集，这可能导致显著的胸骨去血管化。骨骼化的内部乳内动脉（IMA）采集已被证明通过保留源自IMA的一些胸骨和肋间分支来保护胸骨的大量侧支血流，从而改善伤口愈合，降低胸骨伤口并发症的风险。当同时使用左右IMA时，如本例所示，这种好处尤为重要。骨骼化技术还产生较长的移植物，可以到达更远的目标，具有潜在更高的流量；这对于计划进行顺序和复合移植物的情况尤其重要，因为在无主动脉病例中通常这样做以避免近端主动脉吻合。
对于我们的双侧IMA采集，我们使用Ethicon Harmonic超声刀（Ethicon, Cincinnati, OH, USA）。该工具利用超声振动同时切割和凝固软组织。使用此仪器有几个优点：(i) 最小化热损伤，从而允许安全地靠近乳内动脉解剖，使其他组织附着在胸壁上。(ii) 它密封并分离直径<2 mm的血管，无需夹子，从而避免在放置夹子过程中可能造成的创伤性损伤或撕裂，使采集更加高效。
3 - 心包切开和心包解剖 (3:49)
移除Bugge牵开器，并用OctoBase（Medtronic, Minneapolis, MN, USA）胸骨牵开器替代，这有助于将来各种稳定器的连接。心包以常规方式在中线打开，使用Bovie小心地凝固任何出血的心包血管。在心包切开的下部，切口在横膈膜上方向左侧和右侧“T”形延伸，以便将来更好地观察PDA。在上部，心包向左和向右打开。在左侧，它打开到上腔静脉水平，以便将来放置RIMA移植物并最大化其可达性。在右侧，它在肺动脉水平到膈神经处打开，注意不要过于靠近神经解剖，以避免热损伤和膈肌麻痹并发症；这是LIMA的位置所在，使其能够完全延伸到其远端目标。
4 - 构建LIMA-桡动脉“Y”型复合移植物 (4:38)
复合“Y”型移植物是一种促进再血管化的技术，可能无法通过原位LIMA或RIMA移植物到达，同时避免需要在主动脉上进行近端吻合。在这个病人中，我们通过从LIMA构建一个“Y”型移植物到桡动脉来达到心脏侧面边缘的OM目标。
桡动脉“Y”型肢的长度通过从近端吻合的大致位置（即LIMA上的Y型吻合）到远端吻合的位置（即OM目标）用丝线测量确定；近端“Y”型吻合应位于心包空间内，大约在左心房水平，并在LIMA上用夹子标记。桡动脉切割到适当的长度。
吻合在心包外的毛巾上创建一个稳定的平台进行。LIMA用 bulldog 夹近端阻断，旋转180°，放在毛巾上，并用精细的眼科手术刀和Potts剪刀垂直打开。吻合使用连续的8-0 Prolene缝合进行。完成后，检查“Y”型的每个肢的流量，确保吻合没有影响复合移植物的两端。
5 - 使用桡动脉延伸的RIMA“I”型移植物构建 (6:06)
非体外循环CABG的批评者引用不完全或无效的再血管化作为该技术的缺点，因为无法到达所有必要的目标；这个难题的解决方案是用桡动脉延伸RIMA以到达后循环。虽然研究表明IMA产生的NO可能有助于其优越的通畅性，但有证据表明当桡动脉作为直移植物与IMA吻合时，桡动脉可能对IMA产生的NO敏感，并具有动脉重塑和血管反应能力；因此，用桡动脉延伸的RIMA提供了一个安全且耐用的动脉导管选择。
为了执行此吻合，移植物再次从心包空间中取出并放在毛巾上，彼此呈180度定位。吻合使用8-0 Prolene进行，首先通过将桡动脉的趾部固定到RIMA的跟部，反之亦然；然后以连续方式进行吻合。通过移除近端RIMA bulldog夹和远端桡动脉bulldog夹来检查止血和流量。
6 - LIMA-LAD吻合 (6:50)
LIMA至LAD吻合以标准方式进行，借助Octopus稳定器，该稳定器使用小型吸盘为远端精细缝合创建稳定区域。以下步骤代表了所有远端非体外循环吻合的标准方法，根据位置的不同略有变化。首先，使用细眼科刀片解剖出适合吻合的柔软、未病变位置。然后，在LAD周围放置4-0 Prolene缝合线作为套索，以便在动脉切开期间促进无血视野；收紧套索并进行动脉切开。
接下来，将冠状动脉内分流器放置到动脉切开处，并释放分流器。然后可以用连续的7-0 Prolene缝合完成吻合。在系紧缝合线之前，移除bulldog夹以确保通过LIMA的良好流量并排气；一旦确认，移除分流器并将吻合系紧。检查移植物的止血和位置。最后，使用Medistim（奥斯陆，挪威）过境时间流量测量（TTFM）超声探头检查移植物的流量和阻力。对于左侧移植物，平均流量<15/20 mL/min且搏动指数>3-3.5应引起怀疑并提示进一步评估。
7 - RIMA-桡动脉-PDA吻合 (9:32)
暴露PDA需要抬起心脏，从而减少前负荷，可能导致血流动力学不稳定；因此，在此期间与麻醉团队的沟通至关重要，要求他们将收缩压提高到超过130 mmHg。然后抬起心脏，并放置两个深部心包缝合线并用Rummel止血带固定以帮助定位。然后将安装在OctoBase上的Medtronic Starfish设备（美敦力公司，明尼阿波利斯，MN，USA），连同Octopus组织稳定器（美敦力公司）放置在心脏顶点并通过吸力暴露心脏下部。在PDA上选择吻合位置，并将Octopus稳定器放置在动脉两侧。随后的步骤序列模仿用于LIMA-LAD吻合的步骤（然而不需要套索，因为冠状动脉被阻塞）：使用精细器械进行冠状动脉切开，冠状动脉内分流器放置，使用连续7-0 Prolene进行吻合，释放RIMA bulldog以排气并检查止血，以及TTFM测量。对于右侧吻合，搏动指数>5应引起怀疑。在其最终位置，RIMA在心包外运行到上腔静脉水平，此时它进入心包内并向下到达PDA。用桡动脉延伸提供了灵活性和足够的长度，使移植物能够在心包内定位并受到保护。
8 - 桡动脉“Y”型肢至OM吻合 (12:10)
类似于PDA吻合，需要操纵心脏并使用Starfish设备和深部心包缝合线将其定位以暴露心脏的侧边。一旦在血流动力学稳定的情况下获得最佳视野，则采取相同的步骤：围绕OM动脉放置Octopus稳定器，解剖和暴露血管，近端套索放置和收紧，动脉切开和分流器放置，套索释放，使用7-0 Prolene进行吻合，系紧前释放bulldog，移除分流器并进行TTFM评估。
9 - 最终移植物检查 (14:16)
最后一个关键步骤是确保一旦所有稳定器都被移除并且心脏处于其自然位置，所有移植物都没有张力、扭曲或打结地正确放置。一旦确认这种情况，就可以开始常规的止血和关闭步骤。
结果与讨论
结果
患者在重症监护病房醒来，没有任何神经缺陷。他在术后第1天被转移到普通病房，并在术后第4天出院回家。随访访问时，他恢复良好，已重返工作岗位且无胸痛。
讨论
虽然许多其他移植物配置提供了类似的患者解决方案，但我们相信我们的策略为早期职业外科医生提供了一个安全、灵活且可教授的选择，特别是有兴趣将无主动脉多动脉移植物引入其实践中的医生，并具有多重优势。首先，使用LIMA作为LAD的移植物提供了灵活性，可以在无张力的情况下到达近端和远端目标。而一些外科医生可能选择使用RIMA到LAD，但我们发现其有限的长度常常无法到达远端LAD，或者需要使用RIMA的非常远端部分，这部分被描述为具有增加的肌肉性和较低的通畅性。其次，这种配置避免了钻石形吻合，这些吻合是顺序移植物或当RIMA通过横窦延伸以到达侧壁目标时所需的。这些钻石形吻合具有挑战性且容易在吻合过大时变平；我们的配置仅包括端侧吻合，这是技术上最容易的非体外循环。第三，我们的技术使用来自双侧IMAs的双重流入，比现有的单流入技术更不容易出现竞争性血流。第四，用桡动脉延伸RIMA确保了无张力的PDA吻合，移植物可以安全地定位在心包内。非体外循环CABG的批评者经常指出不完全再血管化或长期移植物通畅性较差，这可能是由于移植物无法到达其目标或移植物处于张力下；我们的技术通过提供一致的无张力、耐用吻合策略消除了这种可能性。最后，该技术避免了跨中线的移植物（例如带有RIMA-LAD的移植物），从而降低了未来胸骨再入的风险，这在年轻患者中并不罕见。
总之，这项技术使我们能够为这位年轻患者提供使用所有动脉移植物的完全再血管化，同时防止了交叉钳夹和体外循环带来的神经风险。我们认为这项手术为长期耐用性提供了最佳选择，并突出了每位心脏外科培训学员在治疗冠状动脉疾病时应添加到其治疗方案中的一组重要技能。
(全文结束)
